Хирургическое вмешательство при опухолях яичников

Известно, что хирургическое вмешательство вызывает ряд отрицательно направленных функциональных изменений со стороны всех органов и систем. Среди них особое значение имеют угнетение механизмов противоинфекционной защиты, снижение сократимости и производительности сердца, ухудшение микроциркуляции и реологических свойств крови, гипоксия тканей, повышение тромбогенного потенциала крови. У больных пожилого возраста эти изменения усугубляются за счет исходного снижения резервных и адаптационных возможностей вследствие возрастной инволюции и ""накопления"" различных хронических заболеваний.
Исследование гемокоагуляции во время операции выявило характерные изменения, наиболее выраженные у больных пограничными опухолями яичников: повышается тромбогенный потенциал крови, усиливается ее антикоагулянтная активность. Возможно, это связано с образованием комплексных соединений гепарина с тромбогенными белками, фактором XIII, биогенными аминами, которые снижают прокоагулянтные свойства крови. Появление в кровотоке тромбина вторично активирует фибринолиз за счет освобождения активаторов этого процесса из эндотелия сосудов. Образующийся плазмин расщепляет фибрин, что и приводит к образованию ПДФ. РКМФ и ПДФ обладают высокой антитромбиновой активностью.
Уменьшается концентрация фибриногена в среднем на 25%, резко усиливается фибринолитическая активность крови. Логично предположить, что эти сдвиги, могут быть обусловлены проникновением в общий кровоток гемокоагулирующих агентов из опухолевой ткани.
На 7 день послеоперационного периода исследования системы гемостаза показывают, что тромбогенный потенциал крови остается повышенным, антикоагулянтные свойства крови снижаются, угнетается фибринолиз.
В последние годы широкое распространение получил метод профилактики послеоперационных тромботических осложнений применение малых доз гепарина по 5000 ЕД подкожно, через 12 часов в течение 7 дней послеоперационного периода. По мнению Hohl et al. (1980), такая методика введения гепарина позволила снизить частоту тромботических осложнений у гинекологических больных в 8 раз.
В малых дозах гепарин стимулирует фибринолиз, фибринолитическое действие препарата связано с его способностью к комплексообразованию с антиплазмином, что препятствует превращению фибринмономера в фибрин-полимер (Кудряшов Б.А., 1975). Кроме того, гепарин обладает антиэкссудативными, спазмолитическими и противовоспалительными свойствами.
При этом гепарин умеренно снижает прокоагулянтные и повышает антикоагулянтные и фибринолитические свойства крови, создавая, тем самым, умеренно выраженную гипокоагуляцию без склонности к кровоточивости. По мнению большинства авторов, применение малых доз гепарина не создает угрозы послеоперационных кровотечений и не требует постоянного лабораторного контроля.
Открытие синтеза простациклина в эндотелии сосудов предполагает наличие гемостатического баланса между тромбоксанпродуцирующей способностью тромбоцитов и простациклингенерирующей активностью сосудистой стенки. Исследованиями К.М.Лакина, В.П.Балуды (1981) показано, что удовлетворительный антиагрегантный эффект достигается при применении малых доз аспирина (1 г в сутки через день). Преимуществом антиагрегантного эффекта малых доз аспирина является то, что являясь ингибитором простагландинсинтетазы, аспирин в большой дозировке и при частых приемах подавляет образование как тромбоксана-2, так и простациклина сосудистой стенки, обладающего антиагрегантным свойством. Прерывистое применение малых доз аспирина обеспечивает достаточно длительный антиагрегантный эффект, не влияя существенно на выработку простациклина эндотелием.
Таким образом, применение малых доз гепарина, антиагрегантных средств в послеоперационном периоде после удаления опухолей яичников у женщин старше 55 лет является патогенетически оправданным и в значительной степени будет содействовать снижению тромботических осложнений у онкогинекологических больных.
Одной из актуальных задач абдоминальной хирургии, в том числе и оперативной гинекологии остается предупреждение адгезивных процессов. Частота их после гинекологических операций составляет от 60 до 85%. Предложено большое количество самых разнообразных препаратов для профилактики спайкообразования. Обилие используемых средств обусловлено, несомненно, неразрешенностью проблемы. К.С.Симонян (1966) объясняет его недостаточным знанием биохимических механизмов образования спаек.
Кроме того, нашими исследованиями эпидемиологических факторов риска установлено, что одним из основных факторов риска опухолевидных образований яичников является спаечный процесс после предыдущих оперативных вмешательств. Для снижения реализации этого фактора необходима патогенетически проводимая профилактика спаечного процесса после операций на органах малого таза. Поскольку патогенез образования послеоперационных спаек сложен и многообразен, многие его аспекты до конца не изучены. Это и послужило поводом для наших дальнейших исследований.
Как известно, непрерывность мезотелия является ключевым фактором в абсорбции фибрина, в связи с чем в хирургии производят перитонизацию. Причиной возникновения спаек некоторые авторы считают ишемию тканей. Однако многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что пусковым моментом образования послеоперационных спаек можно считать повреждение брюшины.
Повреждение брюшины сопровождается воспалительной реакцией, которая регулируется эндогенными химическими медиаторами с активацией систем кининов, комплемента и системы свертывания крови, усиливающих воспалительную реакцию и выделение из раны серозно-геморрагического экссудата. Количество и продолжительность выделения этих веществ зависят от тяжести повреждения брюшины. Кроме того, имеются многочисленные исследования, подтверждающие роль других факторов - аутоиммунных, конституциональных, сенсибилизации к микробным антигенам в патогенезе образования послеоперационных спаек.
Известно, что основной матрицей спайкообразования является фибрин. Безусловно, изменения тканевых факторов гемокоагуляции и фибринолиза поврежденной и воспалительно измененной брюшины участвуют в патогенезе образования послеоперационного спаечного процесса.
Наши исследования тканевых факторов свертывания и фибринолиза воспаленной и невоспаленной брюшины показали, что париетальная брюшина содержит комплекс весьма активных гемокоагулирующих и фибринолитических агентов. При воспалительных изменениях гемокоагулирующие свойства брюшины усиливаются, а фибринолитические потенции и антикоагулянтная активность уменьшаются, одновременно с этим усиливается активность фибринстабилизирующего фактора.
Это заключение подтверждается данными В.Г.Назарова (1983), который изучил коагуляционные и фибринолитические свойства тканей маточных труб при воспалении в эксперименте и клинике.
Высокий тромбопластический потенциал брюшины при воспалении обеспечивает быстрое образование протромбиназы, а затем и тромбина, который переводит фибриноген выпота брюшины в фибрин. Фибрин отграничивает очаг воспаления, блокирует мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, способствуя образованию спаечного процесса.
Снижение фибринолитической активности тканей обеспечивается увеличением активности антиактиваторов в тканях. При значительном их увеличении возможности фибринолитической системы затормаживаются, и фибрин за несколько часов или дней превращается в парафибрин, который замещается соединительной тканью. Однако фибрин не является постоянной структурой организма, вторично активируется фибринолиз активаторами плазминогена эндотелия сосудов, новообразованных после повреждения. Недостаточное их поступление также снижает фибринолиз, что способствует развитию спаечного процесса.
Одной из сложных проблем современной гинекологии является выбор методов диагностики и дальнейшего оперативного вмешательства при опухолях и ОПЯ. Наметившаяся за последние годы тенденция к выполнению органосохраняющих операций, прежде всего с использованием лапароскопии, накладывает особую ответственность на диагностические службы. Следует отметить, что методы диагностики опухолей яичников постоянно совершенствуются, однако дифференциально-диагностические критерии, основанные на современных методах обследования больных с кистозными образованиями в малом тазу, до сих пор не разработаны.
В настоящее время для диагностики опухолей яичников в трудных случаях используют довольно большое число различных методов: лапароскопию, цитологическое исследование пунктата через задний свод, компьютерную томографию. К недостаткам первых из указанных методов следует отнести их инвазивность, последнего - большую стоимость используемой аппаратуры. В связи с этим все они используются для уточнения или выяснения характера уже выявленной патологии и не могут быть использованы для массового скрининга населения.
В 1972 году A.Kratochwil и соавт., впервые сообщили о возможности визуализации структур яичника при ультразвуковом исследовании. В настоящее время эхография занимает одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников. При этом некоторые авторы указывают на возможность дифференциальной диагностики этих заболеваний. По сравнению с клиническим обследованием применение трансабдоминального ультразвукового сканирования позволило почти в 2 раза улучшить диагностику кистозных образований яичников.
По мере совершенствования метода появилась возможность описать эхографическую картину различных гистотипов опухолей яичников. Еще более расширились возможности эхографии с внедрением трансвагинальных датчиков высокой разрешающей способности, позволяющие более четко оценить внутреннюю структуру придатковых образований и с большей определенностью судить о характере патологических изменений.
Для уточнения значения эхографии в дифференциальной диагностике истинных доброкачественных опухолей яичников и опухолевидных образований нами проведен анализ результатов УЗИ 250 больных с новообразованиями яичников, из них истинные опухоли были у 171 больных, опухолевидные образования - в 76 случаях.
По нашим данным новообразования в яичниках при отсутствии каких-либо симптомов впервые выявлены при УЗИ у 15,1% женщин. Этот показатель близок к данным S.Wolf et al. (1991).
Основными эхографическими признаками опухолевидных образований были тонкостенность, однокамерность, эхосвободная внутренняя структура, высокая звукопроводимость. Ведущими эхографическими признаками истинных опухолей являются более толстые стенки капсулы опухоли (2-3 мм±0,02), неоднородная внутренняя структура с наличием перегородок и эховключений, неправильность контуров опухоли, низкая звукопроводимость.
Таким образом, по совокупности общих эхографических признаков можно на уровне скринингового обследования проводить дифференциальную диагностику между истинными опухолями и ОПЯ, хотя мнения по этому вопросу неоднозначны.
Сопоставление данных клинического обследования больных с результатами эхографии и оперативного лечения показало, что клинически ОПЯ как патологические образования малого таза не обнаружены в 22,4% наблюдений, истинные опухоли - в 13,6%. Размеры ОПЯ на операции совпали с данными УЗИ в 80,4%, ДОЯ - в 86,4%.
Преимущества УЗИ в определении нозологической принадлежности опухоли перед клиническим обследованием при ДОЯ составило 17%, при ОПЯ - 31%.
По нашим данным в 77,5% случаев УЗИ способствовало дифференциальной диагностике истинных опухолей от ретенционных образований яичников. Клинически это оказалось возможным в 41,4% случаев. По данным В.Н.Демидова и соавт. (1994), точность определения нозологической принадлежности опухолей яичников на УЗИ составила 59,8%, при обычном клиническом исследовании точность их выявления составила лишь 23,9%.
Несмотря на высокую точность топической ультразвуковой диагностики, многие авторы отмечают трудности в определении типа опухоли и проведении дифференциальной диагностики с неопухолевыми заболеваниями. Затруднения в интерпретации ультразвуковых картин связаны, прежде всего, с морфологическим разнообразием патологии придатков матки, которая нередко имеет сходные эхографические признаки. По мнению С. Buckley (1990), ультразвуковое исследование дает до 27% ложноположительных и до 9% ложноотрицательных результатов. Согласно нашим данным, ложноположительный диагноз на УЗИ выставлен в 5,6% случаев, из них в 1/3 за опухоль яичника был принят субсерозный миоматозный узел с выраженными дегенеративными изменениями. У 6,4% больных поставлен ложноотрицательный диагноз, в большинстве случаев придатковые новообразования были ошибочно приняты за миому матки.
Особого внимания заслуживают вопросы дифференциальной диагностики выявленных новообразований. Иногда трудно дифференцировать часто встречающиеся фолликулярные кисты и серозные - цистаденомы. По мнению В.Н.Демидова и соавт. (1994), фолликулярные кисты не превышают в диаметре 8 см и имеют тенденцию к уменьшению, в то время как цистаденомы постепенно растут.
Согласно нашим наблюдениям, фолликулярные кисты, кроме небольших размеров, отличаются тонкими стенками, толщина стенок фолликулярных кист как правило < 1 мм (±0,01), серозных цистаденом - > 1 мм (±0,02).
При диагностике зрелых тератом В.Н.Демидов, Б.И.Зыкин (1990) выделили 6 типов их акустического строения: однородное анэхогенное образование, иногда с небольшим плотным пристеночным компонентом - дермоидным бугорком (1 тип), полностью солидное гиперэхогенное (2 тип), смешанное солидно-кистозное (3 тип), плотное гиперэхогенное (с акустической тенью - 4 тип), смешанное кистозное, гиперэхогенное солидное, дающее акустическую тень (5 тип), 6-й тип - тератомы, имеющие иное внутреннее строение.
По нашим данным, наиболее часто встречающейся эхографической картиной при зрелых тератомах были тип 1 (65%) и тип 5 (34%).
Папиллярные цистаденомы отличаются от зрелых тератом множеством разрастаний, в то время как при дермоидных кистах дермоидный бугорок, как правило, является единичным.
Минимальный размер опухоли, диагностируемый при УЗИ, составил 2,6±0,3 см, причем все они выявлены при ТВЭ, обнаружение опухолей яичников малых размеров является одним из преимуществ ТВЭ. Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет получить более надежные данные о внутренней структуре образования, делая этот метод приоритетным в диагностике опухолей яичников.
Следует отметить, что по данным различных авторов и согласно нашим данным как трансабдоминальная, так и ТВЭ являются весьма информативными в диагностике опухолей яичников. Мы согласны с мнением В.Н.Демидова и соавт. (1994), что ТВЭ приемлема в диагностике небольших опухолей и особенно для выявления в них папиллярных разрастаний. Трансабдоминальную эхографию целесообразно применять при больших или высоко расположенных опухолях.
По данным В.Н.Демидова и соавт. (1993), одновременное использование этих двух способов сканирования повышает точность диагностики до 95,3%.

Опубликовано на сайте 22:46 | 30/08/2015


Хирургическое вмешательство при опухолях яичников

Читайте также:

  • Анализ факторов возникновения опухолей яичников.
  • Использование контрацептивов как фактор возникновения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.
  • Презервативы.
  • Изменения в организме при возникновении опухолей яичников.

  • Хирургическое вмешательство при опухолях яичников



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1079 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.