Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом

Вопрос о целесообразности хирургического лечения опухолей яичников не вызывает сомнений, однако доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, требуют разумного консерватизма, с одной стороны, с другой - нерадикально проведенная операция, особенно в возрасте старше 50 лет, чревата возникновением рецидивов и малигнизацией опухолей, следовательно, в возрасте старше 50 лет должна быть онкологическая настороженность.
Известно, что после выполнения сберегательных операций по поводу новообразований яичников в оставшемся яичнике или его фрагменте после резекции может развиться опухоль, что в дальнейшем требует повторного вмешательства. Это случается от 4,3 до 1,1,2% случаев.
По данным О.В.Хаит, Ж.А.Красновой (1990) рецидив, опухоли яичника через 6 мес. наблюдался в 4,3% случаев, через 1-2 года -в 6,7%, через 3-4 года - в 6% случаев.
С другой стороны, по данным Н.Д.Селезневой (1986), у молодых, женщин после односторонней овариоэктомии отмечена высокая частота гинекологических заболеваний, которая прямо зависит от объема удаленной ткани яичника? Автор подчеркивает необходимость расширения консервативных операций на яичниках.
По мнению В.П.Сметник и соавт. (1991), хирургическое выключение функции яичников клинически проявляется развитием посткастрационного синдрома и характеризуется определенными симптомами.
В последние годы в клиническую практику все шире внедряются эндоскопические методы исследования и лечения, что позволило коренным образом пересмотреть существовавшие ранее принципы диагностики и лечения многих гинекологических заболеваний, в том числе и опухолей яичников. В частности, расширяются возможности для более щадящих и экономных операций, особенно у молодых женщин.
Среди эндоскопических методов особое значение придается лапароскопии, как наиболее информативному исследованию в оперативной гинекологии, когда точность лапароскопической диагностики характера опухоли достигает 95,3% - 98,8%. Однако большинство исследователей рассматривают лапароскопию скорее как малотравматичный метод оперативного лечения.
Применение лапароскопии позволило M.Mintz и соавт. (1990) отказаться от операции на придатках матки у 43% больных репродуктивного возраста.
Однако лапароскопия имеет свои ограничения и недостатки, в частности, лапароскопическая диагностика и лечение затруднены при образованиях яичников больших размеров, выраженном спаечном процессе.
В 10-20% случаев при лапароскопии возникает необходимость расширения объема операции до лапаротомии. Частота осложнений при лапароскопии составляет почти 2%.
Современный уровень развития эндоскопических методик характеризуется переходом от решения диагностических задач к выполнению лечебных оперативных вмешательств. При опухолях и ОПЯ лапароскопическая техника позволяет проводить пункцию и аспирацию кист, резекцию и удаление яичников. В то же время в литературе обсуждаются преимущества лапароскопических операций перед лапаротомией.
R.Osmers et al. (1990) при кистах яичников отдают предпочтение хирургическому методу лечения за исключением отдельных женщин в возрасте моложе 35 лет с диаметром ретенционной кисты менее 6 см, у которой возможно консервативное лечение (пункция опухоли при лапароскопии) или назначение гормональных препаратов, подавляющих овуляцию.
В гинекологическом отделении центра репродуктологии г. Самары хирургическая лапароскопия по поводу ДОЯ и ОПЯ произведена 103 больным в возрасте от 18 до 40 лет.
Всем больным перед лапароскопией, кроме общеклинического обследования, производили ультразвуковое обследование, в сыворотке крови определяли уровень онкомаркеров СА-125, СА-19-9. Вопрос об эндоскопическом выполнении операции решали с учетом всего комплекса анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Лапароскопию осуществляли с использованием эндоскопического оборудования и инструментов фирм ""Karl Storz"" (Германия), ""Olympus"" (Япония) под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Визуальный контроль и видеозапись операций проводили с помощью эндоскопической видеокамеры фирмы ""Olympus"".
Операция состояла из следующих этапов: наложение пневмоперитонеума, введение троакаров, тщательный осмотр половых органов и интраоперационная диагностика, выполнение основного вмешательства на яичниках, удаление препарата из брюшной полости, промывание брюшной полости.
Объем операции выбирали согласно общепринятым положениям хирургического лечения образований яичников с учетом возможностей лапароскопического доступа. Гемостаз во время лапароскопических операций осуществляли путем моно- и биполярной коагуляции без наложения эндошвов. При диаметре опухоли, превышающем 8 см, операцию начинали с пункции и аспирации содержимого с помощью аквапуратора, работающего в режиме отсоса. Удаление операционного препарата осуществляли транспариетально, через переднюю брюшную стенку после извлечения одного из троакаров. Этот метод быстро выполним и не требует дополнительных эндоскопических манипуляций. Во избежание ""токсического"" перитонита вследствие нарушения целости капсулы и излития содержимого в брюшную полость, для удаления препарата при величине опухоли до 5-6 см пользовались специальными стерильными полиэтиленовыми эндоскопическими мешками, которые препятствуют соприкосновению опухоли с тканями и ее фрагментации.
При пункции кистозного образования его содержимое подвергалось цитологическому исследованию, а удаленные опухолевые ткани яичников - срочному гистологическому исследованию.
В конце лапароскопии производили тщательное промывание малого таза и брюшной полости 2 - 5 л изотонического раствора хлорида натрия до появления светлых промывных вод с эвакуацией крови и содержимого кисты, если она была вскрыта. Это делается для профилактики спаечного процесса, который поданным R.Sekiba (1992) встречается до 90% после операций на яичниках.
Среди удаленных опухолей чаще всего встречались доброкачественные опухоли: у 60 больных, что составляет 60%; из них - серозная цистаденома - у 35 больных (34%), зрелая тератома - у 23 (22,3%), муцинозная цистаденома 2 (2%),опухолевидные процессы яичников (ОПЯ) встретились у 43 больных, что составляет 41,1%. Из них фолликулярная киста - у 12 (11,6%), киста желтого тела - у 3 (2,9%), паровариальная киста - у 8 (7,7%), киста, лишенная выстилающего эпителия -у 8 (7,7%), эндометриоидная киста - у 12 (11,6%).
Диаметр образований яичников колебался от 4 до 12 см, средний размер 8,1+0,14 см.
В большинстве случаев (84,5%) лапароскопия была первым оперативным вмешательством, у 15,5% ей предшествовали оперативные вмешательства - чревосечение или лапароскопия по поводу патологии яичников или маточных труб (резекция яичников, односторонняя тубэктомия или аднексэктомия).
Объем операции был следующим: удаление паровариальных кист - у 8 (8,0%), их вылущивали и удаляли после рассечения переднего листка широкой маточной связки. Односторонняя аднексэктомия - у 13 (13,0%), односторонняя оофорэктомия - у 28 (28,0%), резекция яичника у 38 (38,8%); одностороннее удаление придатков матки с взятием биопсии во втором яичнике, или резекцией второго яичника при мелкокистозной его дегенерации - у 16 (16%).
Более 1/3 объема оперативных вмешательств составляют максимально щадящие операции: удаление опухоли яичника с оставлением яичниковой ткани (38%), на втором месте - цистовариоэктомия - (28%). При этом следует отметить, что вышеуказанный объем операций проведен в основном при ОПЯ.
Удаление придатков матки производили путем коагуляции или эндопетли на связки с последующим их рассечением, культи связок коагулировали.
Средняя продолжительность операции составила 65,4±7,8 мин., кровопотеря от 40,0 до 60,0 мл, в среднем - 50,2 мл. Рана в области яичника коагулировалась, оставлялась открытой.
В процессе лапароскопии сопутствующая патология органов малого таза обнаружена у 64 из 103 больных, что потребовало проведения дополнительных эндоскопических манипуляций; разъединение спаек - у 19 больных, миомэктомия - у 3, эндокоагуляция эндометриоидных гетеротопий на брюшине малого таза - у 5 больных, резекция второго яичника - у 8, сальпингоовариолизис произведен у 29, тубэктомия - у 8 больных.
Наиболее часто определялись клетки эпителия у больных с истинными опухолями - серозной и муцинозной цистаденомой. В большинстве случаев при опухолевидных процессах клеточные элементы в пунктате отсутствовали.
Расхождений эндоскопического и гистологического заключения мы не наблюдали, точность эндоскопической диагностики составила 100%.
Средняя длительность госпитализации составила 3,2+0,25 дня. При обследовании через 6 недель после операции все пациентки вернулись к обычной активности через 10 дней. Отдаленные результаты, проведенные путем опроса 34 больных и УЗИ органов малого таза через 1 год, 2 года после операции свидетельствуют об удовлетворительном состоянии больных и отсутствии рецидивов.
Таким образом, хирургическая лапароскопия является перспективным направлением в оперативном лечении больных с доброкачественными опухолями и ОПЯ размером до 10 см и имеет ряд преимуществ перед лапаротомией.
Немаловажными преимуществами лапароскопического доступа являются такие факторы, как сокращение числа койко-дней, быстрое возвращение женщины к труду, что повышает экономическую эффективность метода. Отсутствие послеоперационного рубца имеет большое значение для социальной и психологической адаптации женщин и становится порой решающим моментом для согласия пациентки на операцию.

Опубликовано на сайте 22:23 | 30/08/2015


Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом

Читайте также:

  • Традиционная контрацепция.
  • Отличается ли «оплодотворение» от «зачатия»?.
  • Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью.
  • Аборт или детоубийство.

  • Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом



    Комментарии к статье:

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1052 человек.

    Метки записи:   , ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.