Ультразвуковая допплерометрия для дифференциации опухолей яичников

В последние годы для уточнения характера функциональных нарушений различных органов и систем широко используется ультразвуковая допплерометрия с регистрацией и последующей интерпретацией показателей скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла.
Прошло более 100 лет с момента, когда впервые было установлено, что опухоли характеризуются повышенной васкуляризацией по сравнению с нормальной тканью. Значительно расширило возможности допплерометрми внедрение в практику цветового допплеровского картирования/(ЦДК), при этом основным направлением трансвагинального ЦДК является дифференцирование опухолей яичников. По данным K.Taylor (1988), из-за большого количества артерио-венозных анастомозов изображение внутриопухолевого кровотока в режиме ЦДК при пролиферирующих, а особенно при злокачественных новообразованиях яичников отличается яркостью цветового сигнала и низкими показателями индексов периферического сосудистого сопротивления. Внедрение в практику автоматического допплеровского анализа кривых скоростей кровотока с многокомпонентным анализом допплеровских индексов позволило значительно сократить время исследования.
Система васкуляризации опухоли представлена, как правило, множеством мелких, аномальных по форме и расположению сосудов, хаотично разбросанных в пределах опухоли, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока опухоли.
При доброкачественных опухолях сосуды, участвующие в васкуляризации новообразований, являются продолжением терминальных ветвей маточных и яичниковых артерий. По мнению ряда исследователей, допплерометрическими характеристиками кровотока в этих сосудах является наличие постоянного, но невысокого диастолического компонента кровотока. В связи с этим, при ДОЯ отмечаются высокие численные значения индекса периферического сосудистого-сопротивления (ИР) и пульсационного индекса (ПИ), злокачественные опухоли, напротив, характеризуются выраженной сосудистой сетью и низкими значениями индексов периферического сосудистого сопротивления, однако эти сведения в литературе являются немногочисленными и спорными.
Нами проанализированы данные допплерометрического исследования кровотока, полученные у 90 пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников.
Одним из важных критериев, используемых в дифференциальной диагностике опухолей яичников, является степень васкуляризации. По мнению Timor-Tritsch I.S. et al. (1992), оценка зон высокой васкуляризации при ЦДК позволяет снизить частоту как ложно-положительных, так и ложноотрицательных результатов при эхо-графическом исследовании.
Согласно нашим данным, признаки васкуляризации обнаружены в 22% случаев доброкачественных опухолей и в 93% наблюдений пролиферирующих опухолей яичников. При опухолевидных образованиях ни в одном случае признаков васкуляризации не обнаружено.
Таким образом, наличие васкуляризации при ЦДК может быть одним из важных дифференциально-диагностических признаков малигнизации опухолей яичников, что согласуется с данными.
Кроме того, показатели систолодиастолического отношения, а также индекса резистентности в маточной и яичниковой артериях при пролиферирующих опухолях яичников находятся на уровне ниже минимальных величин, что обусловлено наличием новообразованных артерио-венозных анастомозов.
Однако следует отметить, что какое-то численное выражение показателя не позволяет утверждать, что это - норма или патология, тем более в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Чаще дополнительно используются промежуточные характеристики, называемые препатологическими, или подозрительными. Тем более, что данные средних арифметических значений показателей различных авторов значительно отличаются. Кроме того, по данным ЦДК не представляется возможным дифференцировать истинные доброкачественные опухоли яичников от опухолевидных образований.
Мы согласны с мнением М.Натори и соавт. (1993), что необходимы дальнейшие научные исследования для разработки диагностических критериев численных значений параметров допплерометрического картирования сосудов малого таза. Тем не менее, получены обнадеживающие данные, свидетельствующие о том, что ЦДК будет иметь важное значение в ранней диагностике яичникового онкогенеза.
Представленные данные свидетельствуют о высокой информативности эхографии в диагностике опухолей яичников. Это тем более важно, что в последнее время наряду с традиционной лапаротомией стали широко использовать эндоскопическую хирургию и пункционную биопсию.
Однако применение эндоскопии не позволяет оценить внутреннюю структуру образования. Отсюда ведущее место в диагностике объемных образований яичников, а также в выборе метода оперативного его лечения в первую очередь должно отводиться эхографическому исследованию.
Особое внимание следует обращать на величину яичников у женщин в постменопаузальном периоде. Через несколько лет после наступления менопаузы у подавляющего большинства женщин яичники при эхографическом исследовании не определяются. Поэтому выявление в менопаузе яичников, нормальных по величине для детородного возраста, следует считать подозрительным в плане возможности развития опухоли. Это согласуется с мнением E.Andolf et al. (1987).
В связи с тем, что эхография не имеет противопоказаний, а дает возможность проводить многократные исследования в любом положении больной, она становится ценным методом контроля за динамикой изменения характера новообразования и эффективностью проводимой терапии. Применение этого метода может способствовать также решению вопроса о целесообразности оперативного лечения.
Анализ данных литературы и результаты собственных исследований позволили нам сформулировать основные показания к эхографическому исследованию:
• для выявления объемных патологических образований в малом тазу;
• проведения дифференциальной диагностики новообразований;
• топической диагностики новообразований;
• оценки эффективности проводимой терапии;
• обеспечения безопасности диагностических и лечебных пункций;
• осуществления скрининга при профосмотрах.
В некоторых случаях возникают трудности при выявлении опухолей яичников в малом тазу. Этому способствуют: отграничение полости малого таза мощными связками, костными структурами и развитой мускулатурой, а также нарушение топографии малого таза после предшествующих операций, сопровождающихся значительным спаечным процессом, при выраженном ожирении, асците, тяжелой экстрагенитальной патологии.
Прогресс в диагностике объемных образований в малом тазу тесно связан с внедрением в клиническую практику рентгенокомпьютерной и магнитно-резонансной томографии. Это позволило отказаться от многих методик (пневмопельвиография), сократить число флебографии, радионуклидных исследований, хирургических вмешательств. Однако до настоящего времени четко не определены показания к применению этих методов в зависимости от конкретной диагностической задачи.
В условиях диагностического центра г. Самары 40 больным в возрасте от 17 до 65 лет с неуточненным диагнозом при ультразвуковом сканировании проведена компьютерная томография.
Результаты КТ разделены нами на 2 группы: 1-я - опухоли яичников, выявленные у 72,5% пациенток, 2-я - патология, не связанная с яичниками, что составило 27,5% больных. В свою очередь, в каждой группе выделены доброкачественные новообразования и рак. Из доброкачественных находок наиболее часто - у 17% больных обнаруживался наружный генитальный эндометриоз с различной степенью распространения и выраженным спаечным процессом, на втором месте по частоте обнаружения находились ложные межсвязочные кисты, образовавшиеся на фоне спаечной болезни после неоднократных оперативных вмешательств. Все вышеизложенное свидетельствует об особой значимости применения КТ при заболеваниях, сопровождающихся выраженным спаечным процессом.
В общей сложности у 55% пациенток, направленных на КТ с подозрением на злокачественные новообразования, выявлен процесс доброкачественный. Им свойственны гомогенная структура, ровные контуры, четко определяемые перегородки.
Патология, не связанная с яичниками, в 45% случаев также носила доброкачественный характер. Ошибочный диагноз выставлен в 5% случаев. Точность метода составила 95%, что согласуется с данными И.С.Сидоровой и соавт. (1996). Они считают, что в дифференциальной диагностике опухолей яичников КТ позволяет поставить правильный диагноз в 94,7% случаев КТ, подкрепленная при необходимости прицельным пунктированием, позволяет не только дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения, но и выявить пролиферирующие формы доброкачественных опухолей. С помощью КТ возможна дифференцировка истинных опухолей от воспалительных процессов. По нашим данным, воспалительные образования обнаружены в двух случаях (6%). В результате расширяются возможности для использования консервативной терапии, формируются более точные показания к хирургическому лечению.
По мнению ряда авторов, сочетанное применение КТ с другими методами исследования значительно расширяют ее диагностические возможности.
H.Tschakert, V.Giesen (1988); С.А.Бальтер (1990) считают, что КТ и ультразвуковое сканирование имеют существенное преимущество, когда взаимно дополняют друг друга.
А.П.Мазаев (1988) провел комплексное исследование, применив КТ в сочетании с тазовой артериографией. Доказано, что такое сочетание повышает диагностические возможности.
Кроме того, с помощью КТ можно дифференцировать рецидивы опухоли размером до 2 см, которые имеют округлую форму, плоские рубцовые изменения.
Однако лучевая нагрузка на больную, необходимость специальной подготовки, дороговизна исследования значительно ограничивают применение этого метода в клинической практике. Мы согласны с мнением A.Fleischer (1991), что исследование с помощью КТ не может быть методом скрининга, и КТ должна применяться на втором этапе обследования в тех случаях, когда при ультразвуковом исследовании нет четкого представления о характере патологического процесса.
В литературе накапливается все больше сведений, указывающих на несомненную принадлежность опухолей яичников к гормональнозависимым опухолям. Иначе и не может быть, т. к. яичники являются основным местом секреции половых гормонов и регулируются гипоталамо-гипофизарным комплексом. О гормональной зависимости опухолей яичников свидетельствуют данные о частом нахождении рецепторов эстрогенов и прогестерона в этих опухолях.
Косвенным доказательством возможной гонадотропной зависимости опухолей яичников являются наблюдения о снижении в 1,5-3 раза частоты этих опухолей у женщин, в течение ряда лет принимавших эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции. Профилактический эффект гормональной контрацепции связывают с подавлением овуляции, хотя механизм указанного профилактического действия еще во многом неясен. Полученные данные представляют исключительный интерес.
Существует единодушное мнение, что опухоли яичников чаще всего возникают в возрасте, близком к менопаузе или в менопаузальном периоде, что связано с возрастными инволютивными процессами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
А.С.Марченко (1993) изучала гормональный гомеостаз у трех групп больных: с опухолевидными образованиями, доброкачественными опухолями яичников и при раке яичников. Исследования показали, что по сравнению с контрольной группой наиболее выраженные изменения отмечены в содержании пролактина. При раке яичников на фоне уменьшения содержания ФСГ наблюдалось значительное увеличение концентрации пролактина. Повышенное содержание пролактина наблюдалось и у больных истинно доброкачественными опухолями при уменьшении концентрации эстрадиола. У больных же опухолевидными образованиями гормональный профиль не отличался от такового у здоровых женщин.
Косвенным свидетельством гормональной зависимости опухолей яичников может быть выявление патологических изменений в органах-мишенях, в частности, эндометрии, тем более, что в литературе нет единой точки зрения о состоянии эндометрия при опухолях яичников.
Нами проведено комплексное изучение состояния эндометрия у 110 больных с ДОЯ и у 50 больных ОПЯ. Использованы цитологический, морфологический методы исследования состояния эндометрия, а также ТВЭ органов малого таза.
Исследования показали, что при аспирационно-цитологическом методе исследования полученного материала патология эндометрия выявлена в 34,2% случаев. При морфологическом исследовании эндометрия патологические изменения выявлены в 67,7% случаев. Таким образом, диагностическая эффективность цитологического исследования эндометрия составила 50,5%, хотя некоторые исследователи сообщают о более высокой эффективности цитологического исследования - до 89-90%.
Следует отметить, что у больных истинными опухолями яичников гиперпластические изменения эндометрия встретились в 2 раза чаще, нежели у больных ОПЯ, в то же время изменения эндометрия воспалительного характера в 2 раза чаще были у больных ОПЯ. В этой же группе неизмененная слизистая оболочка матки встретилась в 2 раза реже по сравнению с больными опухолевидными процессами.
Различие структуры патологии эндометрия при ДОЯ и ОПЯ возможно свидетельствуют о разных этиологических моментах их возникновения.
Что касается результатов гистологического исследования соскоба эндометрия в зависимости от гистологической структуры опухолей, то в 100% гиперпластические процессы эндометрия выявились в группе опухолей стромы полового тяжа - текомы, фибромы, на втором месте - 50% - муцинозные и серозные цистаденомы, зрелые тератомы сопровождаются гиперплазией эндометрия в 21% случаев. Из опухолевидных процессов наиболее часто гиперплазия эндометрия выявлена при т. н. функциональных или фолликулярных кистах. Воспалительные изменения эндометрия с одинаковой частотой встретились как при фолликулярных кистах, так и кистах желтого тела и паровариальных кистах.
Патология эндометрия при ультразвуковой эхографии выявлена у 70,6% больных, диагноз подтвержден при гистологическом исследовании соскоба эндометрия в 91% случаев, что и составляет диагностическую эффективность УЗИ в выявлении гиперпластических процессов эндометрия.
Таким образом, проведенные исследования показали, что как ДОЯ, так и ОПЯ являются факторами риска для развития патологических изменений эндометрия, отсюда исследование эндометрия должно являться необходимым компонентом комплексного обследования данного контингента больных.
При этом следует учитывать, что цитологическое исследование позволяет установить только выраженность пролиферативных изменений в эндометрии, однако не дает четкого представления о патоморфологической структуре ткани. Целесообразно использовать цитологическое исследование амбулаторно как метод отбора больных для дальнейшего обследования в стационаре.
Наши исследования показали также, что наиболее часто - в 73,3% случаев патология эндометрия имела место у больных в возрасте, близком к менопаузе или в период менопаузы.
Что касается применения того или иного метода обследования эндометрия, то мы считаем, что у больных до 40 лет при отсутствии клинических проявлений патологии менструальной функции и наличии по данным УЗИ ОПЯ, можно ограничиться аспирационно-цитологическим исследованием эндометрия, учитывая его довольно высокую информативность. Морфологическое исследование эндометрия должно быть обязательным у больных любого возраста с нарушениями менструальной функции, а также у всех больных с новообразованиями яичников после 40 лет.
Следует отметить также, что высокая частота выявления гиперпластических процессов при опухолях яичников косвенно свидетельствует о роли гормональных нарушений в их возникновении. Однако характер гормональных нарушений при ДОЯ и ОПЯ требует дальнейшего уточнения.
Особого внимания заслуживает вопрос о наличии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в менопаузе при отсутствии изменений объема яичников при влагалищном исследовании (таких больных было семь). Особое значение в диагностике патологии яичников в данной ситуации имеет ТВЭ, которая позволила обнаружить в одном или в обеих яичниках наличие гипоэхогенных включений от одного до полутора сантиметров в диаметре с неоднородной структурой и расценить это как текаматоз.
Мы согласны с мнением Р.А.Родкиной и соавт. (1996), что наличие гиперплазии эндометрия в сочетании с изменениями в одном или обоих яичниках свидетельствует о том, что гиперплазия - явление вторичное. Ее обнаружение у больных в менопаузе требует более углубленного обследования, включающего кроме ТВЭ, определение опухолевых маркеров, при необходимости - компьютерной томографии.
Переходя к лечебным мероприятиям при кистозных образованиях яичников, следует отметить, что опасность малигнизации, возникновения осложнений, требующих ургентного хирургического вмешательства, отсутствие уверенности в достоверности параклинических методов дооперационного обследования, снижение детородной функции послужило причиной установившейся однозначной для всех больных тактики лечения: оперативное вмешательство. Предпринимаемый объем оперативного вмешательства диктуется нередко только принципом онкологической настороженности, боязнью возникновения рецидивов и потому нередко даже у молодых женщин операции производятся в неоправданно большом объеме.

Опубликовано на сайте 23:01 | 30/08/2015


Ультразвуковая допплерометрия для дифференциации опухолей яичников

Читайте также:

  • Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью.
  • Как развивается ребенок с семи до восьми недель беременности.
  • Изменения в свертывании крови при возникновении опухолей яичников.
  • Когда появляется чувство вкуса у плода?.

  • Ультразвуковая допплерометрия для дифференциации опухолей яичников



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1383 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.