Лапароскопические операции опухолей яичников

Основным дискуссионным вопросом в оперативной гинекологии является выбор хирургических доступов и объема оперативного вмешательства при опухолях яичников. Несмотря на противоречивые мнения по этим вопросам, в последние годы отмечается тенденция к выполнению экономных операций при некоторых опухолевых процессах, когда традиционная хирургия требовала бы радикальных вмешательств.
В последние годы в клиническую практику широко внедряются эндоскопические методы лечения, в частности лапароскопия.
Несмотря на большое число публикаций, свидетельствующих о высокой эффективности и целесообразности эндоскопических операций в гинекологии, четкие данные о критериях подбора больных, выборе адекватного объема операции, отсутствуют.
Лапароскопия как диагностический метод прямого оптического исследования органов брюшной полости был предложен в начале нынешнего столетия отечественным акушером-гинекологом Д.О.Оттом.
Сейчас в оперативной гинекологии можно выделить три основных направления лапароскопических исследований: диагностическое, лечебное и контрольное. При этом необходимо помнить, что лапароскопия является завершающим, а не начальным этапом диагностики.
Усовершенствование оптики эндоскопических приборов и методики лапароскопии обеспечило появление принципиально нового метода хирургии - видеолазероскопии.
I.Dubuisson etal. (1988) полагают, что операционная лапароскопия обладает рядом преимуществ по сравнению с лапаротомией: возможность своевременной и точной диагностики в сочетании с высокоэффективной терапией, снижение послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации. Такого же мнения придерживаются А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов (1991).
Нами проведен анализ лапароскопических операций у 103 больных, выполненных в центре репродуктологии г. Самары в возрасте от 18 до 40 лет, по поводу опухолей яичников, в 60% это были опухоли истинные, в 40% - опухолевидные образования.
Показания к эндоскопической операции обосновывали с учетом всего комплекса анамнестических, клинических и лабораторных данных, тщательно учитывались противопоказания.
Среди истинных опухолей наиболее часто - в 34% встретилась простая серозная цистаденома, у 22,3% больных была зрелая тератома. Структура опухолевидных образований была более разнообразна: фолликулярные и эндометриоидные кисты поровну - по 11,6%, паровариальные кисты и ретенционные образования, т. н. простые кисты - по 7,7%.
При определении показаний к лапароскопии обращали внимание прежде всего на данные УЗИ. Обязательным было также определение в сыворотке крови опухолевых маркеров СА-125, СА-19-9. Мы разделяем мнение С.Е.Белоглазовой и соавт. (1995), что оптимальным диаметром образования для лапароскопической операции является размер 5-6 см. По нашим данным, средний диаметр опухоли яичников составил 8,0-0,14 см. При удалении кист большего размера были определенные трудности при их извлечении, хотя В.И.Кулаков, Л.В.Адамян (1995) считают, что размер опухоли не является лимитирующим фактором при лапароскопии.
Мы отказались от лапароскопического доступа при наличии, по данным УЗИ, муцинозной многокамерной опухоли размером более 12 см в диаметре, с наличием перегородок, плотных включений, а также при наличии папиллярных разрастаний на внутренней стенке капсулы опухоли за исключением дермоидных кист. Однако есть мнения, что все оперативные вмешательства, вплоть до радикальных, можно выполнить лапароскопическим доступом.
Остается спорной точка зрения на пункцию овариального образования. Ряд исследователей считают необходимым пунктировать его, промыть полость кисты и осуществить овариоскопию.
Другие авторы пункцию кистозного образования рекомендуют проводить при его извлечении.
Удаление кист мы производили тремя способами: удаление кисты целиком, без вскрытия капсулы, удаление стенки кисты после тщательной ирригации ее содержимого и метод ""диафрагмы"", при котором в брюшную полость вводили мешок с круглым отверстием. Мешок помещали в полость малого таза таким образом, чтобы его края плотно прилегали к стенкам таза.
По данным S.Roster (1991), это единственной эффективный метод, который позволяет избежать контаминации брюшины содержимым кисты.
Мы считаем, что пункция кистозного образования при размерах опухоли от 7 до 8 см и более позволяет уменьшить его размеры, предохраняет от попадания содержимого в брюшную полость и облегчает извлечение препарата. Кроме того, цитологическое исследование полученного содержимого опухолей позволяет исключить злокачественный процесс. В целях соблюдения онкологической настороженности считаем обязательным выполнять срочное гистологическое исследование удаленного образования яичников интраоперационно.
Вопрос об объеме операции решался во время операции в зависимости отданных пункции, оценки внутренней поверхности капсулы образования и результатов срочного гистологического исследования препарата.
Выполнен максимально щадящий объем операций: вылущивание опухоли яичника, одностороннее удаление яичника, в общей сложности, лишь в 10% были манипуляции на другом яичнике (резекция яичника, удаление кист). Для профилактики спаечного процесса проводился тщательный туалет малого таза 2-5 л изотонического раствора хлорида натрия до появления светлых промывных вод. В 62% случаев выявлена сопутствующая патология малого таза, что потребовало проведения дополнительных манипуляций.
Что касается техники восстановления целости яичника, то большинство авторов рекомендует накладывать несколько фиксирующих швов на раневую поверхность яичника, другие считают возможным оставлять рану открытой в связи с быстрым восстановлением органа.
После энуклеации кисты или резекции яичника мы коагулировали раневую поверхность биполярным коагулятором с целью гемостаза, оставляя рану открытой, благодаря хорошей способности тканей яичника к репаративной регенерации. Считаем эту методику безопасной и эффективной.
Содержимое опухолей подвергалось срочному цитологическому исследованию. Наиболее часто при этом клетки эпителия определялись при серозных цистаденомах, при опухолевидных образованиях клеточные элементы отсутствовали. Элементов злокачественного или пограничного процесса не выявлено.
Мы не наблюдали расхождений эндоскопического и гистологического заключения, точность эндоскопической диагностики составила 100%.
На основании проведенного анализа результатов эндоскопических операций при опухолях яичников мы считаем, что эндоскопический подход возможен: при односторонних однокамерных тонкостенных образованиях, по данным УЗИ, без перегородок и папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы, при отсутствии плотных включений (за исключением дермоидных кист), с наличием гиперэхогенного содержимого, размером не более 8,0 - 10,0 см в диаметре. При зрелых тератомах эти размеры могут быть не более 6,0 - 8,0 см.
Мы согласны с мнением О.И.Линевой (1993), что при истинных опухолях в целях онкологической настороженности лапароскопический подход при опухолях яичников должен быть ограничен возрастом до 45 лет.
Осложнений во время операции не отмечено. В послеоперационном периоде в 1 случае на 3-е сутки обнаружена гематома на стороне оперативного вмешательства, что потребовало консервативной терапии в течение 2-х недель амбулаторно.
Следует указать на значительный экономический эффект лапароскопических операций. Средняя продолжительность госпитализации составила 3,2+0,25 дня. При обследовании через 5-6 недель все пациентки вернулись к обычной активности через 10 дней после операции. Отдаленные результаты, проведенные путем опроса 34 больных и проведенное УЗИ через 1 год и 2 года после операции свидетельствуют об удовлетворительном состоянии больных при отсутствии рецидивов.
Следует отметить, что во время лапароскопии существует потенциальная возможность возникновения кровотечения, повреждения мочеточника и другие осложнения, что может потребовать выполнения немедленной лапаротомии. Мы считаем, что лапароскопию должен выполнять специалист, владеющий традиционными методами гинекологических операций в полном объеме.
В вопросе противопоказаний к лапароскопии до сих пор нет единого мнения. Лапароскопия не показана, прежде всего, в тех случаях, когда необходимость лапаротомии не вызывает сомнений, например, при больших размерах опухолей яичников. Противопоказанием являются также тяжелые экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, чрезмерное ожирение, обширный спаечный процесс в брюшной полости после неоднократных оперативных вмешательств, наличие множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Однако эти противопоказания порой носят условный характер.
В последние годы в литературе обсуждается вопрос о дифференцированном ведении больных с опухолями и ОПЯ, в частности, о развитии консервативных и органосохраняющих методов лечения. При этом авторы предлагают два альтернативных варианта терапии кист яичников: аспирация содержимого кист, осуществляемая под визуальным контролем эхографии или лапароскопии с последующим цитологическим исследованием содержимого кист.
Второй вариант ведения кистозных образований яичников - гормональная коррекция монофазными оральными контрацептивами, гестагенами. В то же время другие исследователи указывают на отсутствие связи между применением гормональных препаратов и исчезновением кисты и рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом кисты. Как показывает эхографический контроль, большинство ретенционных кист яичников исчезает в течение 1-2 месяцев.
Под нашим наблюдением находилось 110 больных с кистозными образованиями яичников, из них у 30 больных (27,3%) были рецидивы после предыдущих операций. На первом этапе больным проведено динамическое наблюдение в течение трех месяцев, которое привело к регрессу образования в 6 случаях, что составило 5,4%. Эти сведения не согласуются с данными других авторов, возможно, это связано с различным подходом к подбору больных.
На втором этапе 80 больным проведен курс противовоспалительной терапии, при этом регресс образования отмечен у 15 больных (18,7%), уменьшение - у 6 (7,5%), у 5 больных (6,2%) отмечено увеличение образования.
Больным с небольшими кистами в диаметре (до 4 см) и нарушением менструальной функции (n=24) проведена гормональная терапия монофазными оральными контрацептивами (марвелон, ригевидон). Это привело к регрессу кисты у 5 больных (20,8%).
Таким образом, различные методы консервативной терапии кист яичников привели к регрессу образования у 26 больных, эффективность составила 19,2%.
В последние годы представляют интерес работы, авторы которых указывают на преимущества пункции кист яичников под контролем эхографии. По сравнению (лапароскопией последняя методика характеризуется минимальным риском повреждения органов брюшной полости, а также доступностью и отсутствием необходимости в специальных условиях (операционная и анестезиологическое пособие).
Следует отметить, что лечебные и диагностические пункции кистозных образований яичников существовали в гинекологии задолго до появления эхографии. Проведение этих манипуляций значительно облегчилось, когда появилась возможность визуально контролировать движение пункционной иглы в полости малого таза в ходе процедуры.
На третьем этапе ведения 84 больным из 110 (76,3%) при ТВЭ в условиях областного диагностического центра проведена тонкоигольная аспирация кист с цитологическим исследованием пунктата, определением в пунктате опухолеассоциированного маркера СА-125, а также эстрадиола с целью дифференциации фолликулярных кист от кистом. Считают, что концентрация последнего повышена при т. н. функциональных кистах.
Данные пункции показали, что макроскопическая оценка и цитологическое исследование помогают в определении нозологической принадлежности образования.
Фолликулярные кисты были в 20,2% случаев, эндометриоидные - в 23%, перитонеальные кисты - у 15% больных, кисты желтого тела -в 7,1% случаев, воспалительные кисты - в 7%, простая серозная цистаденома - у 26% больных.
При консервативном лечении кист яичников имеется угроза возникновения рецидива заболевания. По данным А.Ф.Дрампян (1996) рецидивы эндометриоидных кист встретились в 46,4% случаев. Тактика ведения больных с рецидивами образований яичников остается дискуссионной.
За 12 месяцев последующего наблюдения за больными рецидивы выявлены нами у 17,8% больных, из них в 50% рецидивировали кисты эндометриоидные. При первичном рецидивировании мы проводили повторную пункцию, кроме эндометриоидных кист. Пациенток с рецидивом эндометриоидных кист, а также после повторных пункций направляли на оперативное лечение. Такая тактика согласуется с данными O.Puroinen, M.Gronroos (1994).
Анализ данных литературы показывает, что некоторые исследователи не разделяют точку зрения о предельном возрасте 40 лет для консервативного ведения больных с кистозными образованиями яичников.
Возраст наших больных был от 18 до 40 лет. Однако, учитывая то, что точность определения нозологической принадлежности опухоли при УЗИ согласно нашим данным для ОПЯ составляет всего лишь 72,3%, в целях онкологической настороженности консервативное ведение больных в возрасте после 40 лет с кистозными образованиями яичников, в том числе и пункция их, должны быть ограничены.
Данные макроскопической характеристики полученного аспирата дополнялись результатами цитологического исследования осадка полученной жидкости.
Определение концентрации СА-125 в содержимом кистозных образований показало, что уровень GA-125 в содержимом кист значительно выше, нежели в сыворотке крови. Чаще всего повышение СА-125 до значений от 1000 до 500000 ЕД/мл отмечено при рецидивирующих истинных опухолях яичников. Возникновение рецидива в сочетании с увеличением концентрации СА-125 в содержимом кистозных образований являлись показанием к оперативному лечению больных.
Концентрация эстрадиола в содержимом кист выше 100 мг/мл оказалась у 24% больных в основном с фолликулярными кистами, что согласуется с данными Abeille et al. (1988).
Таким образом, определение СА-125, эстрадиола в содержимом кист является дополнительным дифференциально-диагностическим признаком истинных новообразований от ретенционных кист.
Подбор больных для консервативного ведения должен быть строгим. Почти треть из них в наших наблюдениях составили рецидивы кист в единственно оставшемся яичнике после лапаротомии или
лапароскопии. При этом по данным УЗИ определялось наличие однокамерного тонкостенного образования размером по 7-8 см в диаметре без папиллярных разрастаний и плотных структур на внутренней поверхности. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолевого маркера СА-125 в сыворотке крови.
Учитывая то, что рецидивы после пункций возникали в основном в сроки от 4 до 6 месяцев, в течение первого года после пункций больные должны быть под наблюдением с повторением УЗИ каждые 3 месяца, на втором году и в последующие - УЗИ-скрининг 2 раза в год.
Необходимо от пункции отказаться в случае выявления цистаденом. Это обусловлено тем, что при спадении кистозной полости ликвидируются благоприятные условия для наблюдения за возможным появлением папиллярных разрастаний, которые обладают потенциальной возможностью к малигнизации.
По нашим данным, простая серозная цистаденома встретилась и 26,2% случаев, частично это обусловлено значительными трудностями в дифференциальной диагностике простых цистаденом от фолликулярных кист, а дальнейшее динамическое наблюдение позволит своевременно выявить папиллярные разрастания на внутренней стенке опухоли.
По нашему мнению, необходимо отказаться также от пункции эндометриоидных кист из-за большого числа рецидивов (до 50%), однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Опубликовано на сайте 23:02 | 30/08/2015


Лапароскопические операции опухолей яичников

Читайте также:

  • Хирургическое вмешательство при опухолях яичников.
  • Особенности профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных при оперативном родоразрешении.
  • Можно ли влиять на эмоции нерожденного ребенка?.
  • Как развивается ребенок с семи до восьми недель беременности.

  • Лапароскопические операции опухолей яичников



    Комментарии к статье:

    Автор: Наталья

    Комментарий:
    Ваш коммеОтветьте мне пожалуйста- маме предложили сделать пункцию кисты яичника. Я сылышала такое мнение, что после того как тронут кисту, зараженную она начинает быстро расти. Так ли это? Пожалуйста, развейте мои сомнения. Для чего делают пункцию и так ли она необходима. Маме 67 лет. Обнаружили кисту яичника.
    С уважением, Натальянтарий

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий

    Автор: 83404

    Комментарий:
    Ваш комментарий


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 713 человек.

    Метки записи:   , ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.