Терапия сердечной недостаточности и ревматизма у беременных

При лечении беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы большое значение имеют соответствующий охранительный режим, психотерапия, питание, лечебная физкультура (Самборская Е.П., Гутман Л.Г.,1984).
Психотерапия и охранительный режим являются необходимым фоном для медикаментозной терапии. Следует установить контакт с больной, устранить беспокойство и страх в связи с предстоящими родами. Постельный режим показан при выраженных явлениях сердечной недостаточности, в остальных случаях рекомендуется полупостельный режим. В настоящее время широко применяется лечебная физкультура, которая стимулирует экстракардиальные факторы компенсации. Лечебная физкультура должна проводиться с дифференцировкой физических упражнений. Значительное место отводится дыхательной гимнастике, улучшающей легочное и периферическое кровообращение. Комплексное лечение сердечной недостаточности обычно проводится при подготовке к родоразрешению, искусственному прерыванию беременности, хирургической коррекции порока при беременности.
Основные направления патогенетического лечения сердечной недостаточности могут быть представлены следующим образом (Окороков А.Н., 1998):
1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение): купирование воспалительного (ревматического) процесса в миокарде хирургическая коррекция клапанного порока сердца.
2. Рациональный лечебный режим.
3. Лечебное питание.
4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка (лечение сердечными гликозидами и негликозидными инотропными средствами).
5.. Устранение отечного синдрома (диуретики).
6. Устранение пост- и преднагрузки на левый желудочек: лечение периферическими вазодилататорами.
7. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы (рациональное применение (3-адреноблокаторов).
8. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение антигипоксантов.
9. Оптимальный кислородный режим.
10. Лечебная физкультура, массаж.
При решении вопроса о выборе лекарственного препарата необходимо исключить:
а) Тератогенное и фетотоксическое воздействие лекарств,
б) Возможность ухудшения маточно-плацентарного кровотока, влияющего на рост и развитие плода,
в) Воздействие на сократительную деятельность матки,
г) Влияние на процесс адаптации новорожденного.
С особой осторожностью нужно подходить к лекарственной терапии в период органогенеза плода (с 3 по 10 недели беременности).
С целью усиления сократимости сердечной мышцы применяют сердечные гликозиды. Выраженное клиническое и гемодинамическое действие сердечных гликозидов обусловлено их положительным ино-тропным эффектом. Гликозиды увеличивают силу и скорость сокращения сердечной мышцы, приводят более полному опорожнению левого желудочка. Механизм увеличения сократимости сердечной мышцы под влиянием сердечных гликозидов сложен и изучен не до конца.
Атриовентрикулярная проводимость под влиянием сердечных гликозидов замедляется. Этот факт можно объяснить как прямым действием препаратов наперстянки на проводящие пути от предсердий к желудочкам (что проявляется, как правило, при использовании больших доз), так и экстракардиальным влиянием через блуждающий нерв (в основном при применении малых доз гликозидов). Непрямые эффекты гликозидов блокируются применением атропина.
Скорость проведения импульсов через атривентрикулярное соединение при назначении дигиталиса уменьшается, что проявляется увеличением интервала P-Q на ЭКГ.
На миокард предсердий гликозиды действуют в основном путем активизации блуждающего нерва. Рассматриваемые средства, с одной стороны, увеличивают выделение ацетилхолина, с другой — повышают восприимчивость миокарда предсердий к действию медиатора (Мареев В.Ю.,1991,МурзаевМ.Я., 1992).
В миокарде желудочков гликозиды укорачивают рефрактерный период и длительность потенциала действия, что приводит к уменьшению интервала Q-T на ЭКГ и появлению эктопической активности волокон миокарда желудочков (Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю., 1985).
Так как основным механизмом действия сердечных гликозидов является их положительный инотропный эффект (т.е. эти препараты увеличивают силу и скорость сокращения волокон миокарда без увеличения их исходной длины), то клинически и гемодинамически это проявляется возрастанием ударного и минутного объемов сердца.
Улучшение почечной гемодинамики при применении сердечных гликозидов сопровождается их положительным диуретическим действием, за счет сокращения ОЦК уменьшается венозный возврат крови к правым отделам сердца и легочной артерии.
Таким образом, при адекватном применении сердечных гликозидов порочный круг сердечной недостаточности разрывается одновременно на нескольких уровнях (сердце, почки, периферические сосуды). Влияние сердечных гликозидов на число сердечных сокращений (ЧСС) сложно и зависит от ряда факторов. Практически эти средства всегда уменьшают ЧСС вследствие: 1) стимуляции блуждающего нерва, т.е. парасимпатической стимуляции сердца; 2) увеличения минутного объема сердца и рефлекторного снижения концентрации катехоламинов, т.е. симпатической активизации сердца; 3) удлинения рефрактерного периода и замедления проводимости атриовентрикулярного соединения.
Таким образом, сердечные гликозиды обладают важным свойством: увеличивают сердечный выброс при снижении тахикардии и несколько уменьшают потребление миокардом кислорода.
В настоящее время известно около 400 различных сердечных гликозидов, отличающихся друг от друга нюансами фармакотерапевтического действия. Однако в клинической практике применяется лишь огра- ниченное число препаратов. Это позволяет врачам с большей эффективностью и меньшим риском использовать гликозиды в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью (Шехтман М.М., 1987; Мурзаев М.Я.,1992).
В нашей стране наиболее часто применяют строфантин К, коргликон, дигоксин, изоланид, дигитоксин, порошок из листьев наперстянки, адонис, лантозид. В связи с созданием кристаллических, хорошо очи-
щенных от балластных веществ, легко и точно дозированных сердечных гликозидов целесообразно отказаться от использования препаратов, содержащих сумму различных гликозидов (порошок из листьев наперстянки, лантозид), а также от препаратов заведомо недостаточно эффективных для лечения кардиологических больных (адонизид).
Строфантин К — производное строфанта. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,05% раствора (0,5 мг). Применяется только внутривенно, биотрансформации в организме не подвергается, за сутки экскретиру-ется 37- 42% введенного строфантина. Период полувыведения — 23 часа. Поскольку препарат выводится почками, при почечной недостаточности дозу его необходимо уменьшить. Действие строфантина после однократного введения начинается через 3-10 мин., достигая максимума через 30-90 мин., продолжительность действия до 2-3 сут., (при передозировке токсические явления сохраняются до 3 сут.). Средняя насыщающая доза строфантина 0,6 мг, поддерживающая доза — 0,25 мг. В связи с быстрым выведением строфантина из организма суточную дозу необходимо распределять не менее, чем на 2 приема.
Коргликон — производное ландыша майского. Применяется только внутривенно, выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора (0,6 мг). Биотрансформации в организме не подвергается, за сутки выводится почками 35-40% препарата. Период полувыведения — 25 час. По фармакодинамическим параметрам заметно не отличается от строфантина. Широко распространено мнение, что коргликон действует ""мягче"", чем строфантин. Этим обусловлено более широкое применение коргликона практическими врачами. Однако это мнение ошибочно. Средняя насыщающая доза коргликона составляет 1,8 мг, поддерживающая — 0,65 мг, иными словами, более чем в три раза выше, чем у строфантина. Введение одной ампулы строфантина по действию идентично применению трех ампул коргликона. Поскольку такие дозы коргликона обычно не применяются, лечение этим гликозидом, как правило, проводится неадекватно. Естественно, что применение 1 ампулы коргликона (0,3 мг), соответствующей 1/5 части ампулы строфантина, не может оказать ни достаточного терапевтического, ни токсического действия. Именно малое число побочных эффектов при применении обычных в практике доз коргликона и обусловливает его популярность. Между тем использование неадекватных доз гликозидов при лечении больных с сердечной недостаточностью бессмысленно, так как не позволяет добиться улучшения сердечной деятельности и свидетельствует о плохом знании врачом принципов терапии гликозидами. При необходимости поддерживающую дозу коргликона необходимо вводить 2 раза в сутки.
Дигоксин — производное наперстянки шерстистой. Это, несомненно, наиболее универсальный из всех известных сердечных гликозидов. Например, в США дигоксин занимает 4 место среди всех лекарственных препаратов по частоте использования. В нашей стране применяется в виде таблеток по 0,25 мг, а также в виде ампул для внутривенного введения по 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Дигоксин при внутривенном введении начинает действовать почти так же быстро, как и строфантин, — через 10-20 мин после введения, максимум эффекта наблюдается через 45-120 мин. При приеме внутрь действие дигоксина развивается через 45-60 мин., максимальный эффект удерживается в
течение 3-5 ч., продолжительность действия до 5-6 дней, период полувыведения — 36 час. Всасываемость в желудочно-кишечном тракте составляет 70-80%, 23% связывается с альбуминами (Мурзаев М.Я.,1992).
Целанид (изоланид) — производное наперстянки шерстистой. По химическому строению отличается от дигоксина только местоположением одной из гидроксильных групп генина. По фармакокинетическим параметрам отличается от дигоксина лишь значительно худшей всасываемостью в желудочно — кишечном тракте (40%). В остальном изоланид практически не отличается от дигоксина. Из—за худшей всасываемости изоланид принято считать более ""мягким"" и безопасным препаратом по сравнению с дигоксином, однако для получения адекватного действия изоланид внутрь надо принимать в дозах вдвое больших, чем дигоксин. Внутривенно изоланид можно использовать практически так же, как дигоксин. В нашей стране применяется изоланид в таблетках по 0,25 мг (производится в Венгрии) и целанид в таблетках по 0,25 мг. Для внутривенного введения изоланид в настоящее время используется очень редко. Средняя насыщающая доза изоланида 1,5 мг при внутревенном применении, 3,5 мг при использовании внутрь; поддерживающие дозы 0,45 и 0,8 мг соответственно. При длительной поддерживающей терапии суточную дозу делят на 2 приема.
Дигитоксин — производное наперстянки пурпурной. Выпускается в виде таблеток по 0,1 мг. Вводить дигитоксин внутривенно нет необходимости, так как он практически полностью (95-97%) всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биотрансформация дигитоксина почти полностью происходит в печени. Печеночно-кишечная циркуляция препарата составляет 16%, суточная экскреция лишь — 7-9 %. Препарат обычно назначают только внутрь. Действие дигитоксина начинается через 2-3 часа, достигая максимума через 8-12 часов. Период полувыведения препарата из плазмы — 5 дней. Действие препарата прекращается через 14-21 день. Столь продолжительное действие дигитоксина обуславливает длительное (до 14 дней) сохранение симптомов гликозидной интоксикации при его передозировке. Последнее, очевидно, и является причиной не очень активного использования дигитоксина в клинической практике, хотя препарат обладает целым рядом достоинств: его можно применять при почечной недостаточности, поскольку снижение почечной фильтрации мало влияет на его экскрецию, поддерживающую дозу можно назначать один раз в сутки. Средняя насыщающая доза препарата — 1,2 мг, поддерживающая — 0,12 мг.
Урежение числа сердечных сокращений (ЧСС) является самым старым, но надежным, доступным и, безусловно, основным в наши дни способом оценки адекватности лечения больных с сердечной Недостаточностью гликозидами. Оптимальной считается доза использованного в лечении гликозида, позволяющая добиться стойкого уменьшения ЧСС до 60—70 в 1 мин. без признаков токсического действия. Особенно надежен этот критерий у больных с исходной мерцательной тахиаритмией и суправентрикулярной тахикардией и в меньшей степени отражает адекватность терапии у больных с синусовым ритмом и особенно синусовой брадикардией.

Опубликовано на сайте 19:18 | 23/07/2015


Терапия сердечной недостаточности и ревматизма у беременных

Читайте также:

  • Мифы о контрацепции.
  • Аборт или детоубийство.
  • Норэтиндрон.
  • Видит ли сны внутриутробный младенец?.

  • Терапия сердечной недостаточности и ревматизма у беременных



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1525 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.