Течение беременности у женщин с митральным пороком сердца

Большое значение имеет особенности течения беременности и родов у женщин с пороками сердца. На состояние беременных, рожениц с пороками сердца оказывают влияние изменения гемостаза, которые определяются стадией сердечной недостаточности, активностью ревматического процесса, формой порока сердца, сроком беременности, методом родоразрешения. Некоторые изменения в организме беременных с пороками сердца (изменения гемодинамики, функции внешнего дыхания, гемостаза) описаны нами в соответствующих главах. Наряду с этим наблюдаются изменения гормонального, биохимического профиля организма.
Гормональный дисбаланс проявляется снижением функциональной активности яичников, надпочечников, гипофиза и фето-плацентарной системы. В то же время беременность является выраженным стрессом для больных с пороками сердца, свидетельством чему служит повышение уровня стрессорных гормонов (АКТГ и кортизола) в периферической крови у таких больных (Исарь С.Е., 1989). Вместе с тем некоторыми авторами отмечено снижение АКТГ в крови беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью I ст. (Дашкевич В.Е., 1985). Различия в полученных данных объясняются, возможно, разной степенью сердечной недостаточности и активности ревматического процесса. При наличии обострения ревматизма уровень стрессорных гормонов возрастает в ответ на более выраженную тканевую гипоксию. Однако, в родах возможно истощение компенсаторных механизмов надпочечников, что и выражается снижением уровня кортизола в крови рожениц и их плодов (Исарь СИ., 1989). Наряду с этим, сердечная недостаточность оказывает угнетающее влияние на функцию эпифиза беременных, проявлением чего является снижение мелатонина, причем в прямой зависимости от степени нарушения кровообращения (Генералов СИ. с соавт., 1991). Это, в свою очередь, приводит к снятию блокирующего влияния мелатонина на секрецию вазопрессина и окситоцина, а с другой стороны — к возрастанию синтеза минералокортикоида альдостерона. Гиперпродукция вазопрессина и альдостерона усиливает имеющуюся гиперволемию (физиологическую и патологическую) у данного контингента больных и тем самым усугубляет расстройство гемодинамики.
Угнетающее влияние сердечной недостаточности на функциональную активность гипоталамо-гипофизарной системы беременных проявляется в снижении концентрации эстриола, 11-и 17-оксикортико-стероидов параллельно тяжести заболевания (Дашкевич В.И., 1985). Это свидетельствует о выраженных нарушениях нейроэндокринных механизмов адаптации организма матери и плода перед родами и в родах, что, в конечном итоге, приводит к патологии родового акта, высокой перинатальной заболеваемости и смертности.
Отмечено также резкое снижение уровня эстриола в моче и околоплодных водах у беременных с ревматическими пороками сердца, что указывает на нарушение функции фето-плацентарного комплекса при данном виде патологии. Такие изменения наиболее выражены при II А, II Б стадиях сердечной недостаточности. Автором отмечено также снижение содержания 11-ОКС в крови и околоплодных водах беременных с ревматическими пороками сердца. Эти данные также свидетельствуют о недостатрчности функции фетоплацентарной системы у беременных с пороками сердца, что подтверждается клиническими наблюдениями и исследованиями гормонального баланса крови плода в период родов. Гормональные исследования, проведенные в родах показали отсутствие нормального возрастания содержания 11-ОКС крови в I периоде I родов (Дашкевич В.Е., 1985).
Наряду с гормональными изменениями в организме беременных с приобретенными пороками сердца, наблюдается также нарушение белкового обмена. Установлено, что по мере нарастания декомпенсации и активности ревматического процесса в сыворотке крови беременных уменьшается содержание альбуминов, снижается альбумино—глобулиновый коэффициент и нарастают глобулиновые фракции, отражающие активность воспалительного процесса (Дашкевич В.Е., 1985). Данные изменения в большей степени определяются активностью ревматического процесса. В то же время, автор отмечает, что содержание альбуминов и глобулинов в околоплодных водах было более низким, чем в сыворотке крови матери и плода. Причем, особенно низкое содержание альбуминов и глобулинов в околоплодных водах отмечено при недостаточности кровообращения II А, II Б ст. при гипотрофии плода. Предполагается, что гипопротеинемия связана с нарушением способности печени плода синтезировать белок. Автор отмечает также низкое содержание общего белка в зависимости от стадии сердечной недостаточности. На фоне гипопротеинемии наблюдается повышение содержания свободных аминокислот. Так, у беременных с нарушением кровообращения II ст. содержание свободных аминокислот повышалось более, чем в 1,5 раза. С повышением активности ревматического процесса увеличение содержания аминокислот приводит к значительному снижению синтеза белка, что в свою очередь, отрицательно сказывается на развитии плода.
Беременность у больных пороками сердца протекает на фоне хронической тканевой гипоксии, что приводит к глубоким метаболическим изменениям, в частности миокарда и плаценты. Наличие хронической гипоксии подтверждается исследованиями газового состава крови: парциальное давление кислорода в капиллярной крови 70,7 мм рт.ст. (Барг А.А., 1990). На фоне хронической гипоксии, обусловленной циркуляторными нарушениями, у беременных с пороками сердца возникает тканевая гипоксия, вызванная интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Отмеченная у беременных с ревматическими пороками сердца активизация ПОЛ, интенсивность ПОЛ прямо пропорциональна степени сердечной недостаточности (Генералов СИ., Мареева Т.И., 1990). Усиление ПОЛ приводит к выраженным изменениям в антиоксидантной системе, нарушает структурно—функциональную организацию биологических мембран и является универсальным механизмом повреждения клетки. Активизация ПОЛ приводит к нарушению микроциркуляции, свойств и функций мембран эритроцитов, функции миокардиоцитов и последующей потере миокардом ферментов. Данные изменения способствуют усугублению гипоксии у матери и плода и нарастанию сердечной декомпенсации. Усиление процессов ПОЛ является одной из причин уменьшения содержания ненасыщенных жирных кислот у беременных с ревматическим пороком сердца (Кульчицкий С.К., 1990). Как известно, ненасыщенные жирные кислоты являются одним из основных продуктов, обеспечивающих энергетические потребности миокарда, и их снижение усугубляет состояние сердечной недостаточности. С другой стороны, ненасыщенные жирные кислоты, в частности арахидоновая, является источником синтеза простагландинов в организме, причем, данный процесс возможен лишь при наличии достаточного количества предшественников простагландинов.
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что простагландины вовлечены в механизмы регуляции процессов сократимости и проводимости миокарда, тромбообразования, поддержания сосудистого тонуса, формирование вазоспастических реакций и микроциркуляторного гомеостаза. Властности, как естественные, так и синтетические простагландины уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и давление в левом желудочке сердца, усиливают сократительную способность миокарда и сердечный выброс. Простагландины, по современным представлениям, занимают одно из ведущих мест в регуляции репродуктивной функции женщины, течения беременности и родов (Орлов В.И., 1991). Роды невозможны без возрастающего в организме беременной синтеза простагландинов, которые играют активную роль в процессах созревания шейки матки и повышения активности миометрия. Простагландины. являются важными и, вероятно, основными биологически активными веществами, разрушающими прогестероновый блок мышечных клеток миометрия, особенно при изменении соотношения эстроген/прогестерон в сторону эстрогенов, растормаживают естественную моторную функцию мышечных клеток и определяют начало родов.
Доказано также влияние уровня простагландинов на рост плода. С помощью допплеровского исследования авторы показали, что соотношение между простациклином и тромбоксаном влияет на кровообращение в пуповине и, таким образом, на рост и развитие плода (Suzuri H, 1989).
В настоящее время простагландины нашли широкое применение в акушерской практике при родовозбуждении и родостимуляции.
Исследования системы простагландинов у беременных с ревматическими пороками сердца свидетельствуют о том, что у данного контингента больных увеличивается содержание ненасыщенных жирных кислот. Одновременно наблюдается снижение уровня простагландина Е и увеличение содержания простагландина F2ct. Степень этих изменений определяется стадией недостаточности кровообращения и активностью ревматического процесса. Наиболее существенные сдвиги в содержании простагландинов выявлены у беременных с пороками сердца, осложненными недостаточностью кровообращения II А- II Б стадии при обострении ревматического процесса (Кульчицкий С.К., 1990).
Изложенные выше изменения гомеостаза беременных с ревматическими пороками сердца оказывают существенное влияние на течение беременности у данного контингента больных. Большинство акушерских осложнений в той или иной степени связано с нарушениями сократительной деятельности матки: угроза преждевременного прерывания беременности в том или ином сроке наблюдались нами у 25,5%, самопроизвольные преждевременные роды у 20,1 %, быстрые и стремительные роды — 16,2%, кровотечения в родах —22,1 % (у здоровых беременных женщин соответственно 11%, 3,5%, 5,1% ). Данные осложнения являются, по—видимому, следствием описанных выше изменений гормонального гомеостаза, усиления процессов перекисного окисления липидов, ведущих к усугублению хронической и тканевой гипоксии, в результате чего происходят изменения в системе синтеза простагландинов, оказывающих непосредственное влияние на сократительную деятельность матки.
Одновременно мы наблюдали усиление сердечной недостаточности во время беременности у 27% больных, анемия присоединялась у 12% (в контрольной группе 8,2% ), гестоз отмечен у 17% (в контрольной группе 5,9%).

Опубликовано на сайте 18:45 | 23/07/2015


Течение беременности у женщин с митральным пороком сердца

Читайте также:

  • Противопоказания к операции искусственного прерывания беременности (аборта).
  • Правила ориентировки для беременных в частоте сердечных сокращений.
  • Мужские органы размножения.
  • Беременность и роды у больных с клапанными протезами сердца.

  • Течение беременности у женщин с митральным пороком сердца



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 865 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.