Регионарная гемодинамика и функция внешнего дыхания у беременных с митральнам стенозом

Для уточнения патогенеза сердечной недостаточности, выяснения роли экстракардиальных факторов компенсации нами изучалась регионарная гемодинамика методом полиреографии. Исследования проводились с помощью реографических приставок ""4РГ-1А"" и восьмиканального электроэнцефалографа фирмы ""Галилео"" (Италия). Использован вариант синхронной многоканальной реографии, при котором производилась запись реопульмонограммы, реогепатограммы, реограммы органов малого таза. Полученные реографические кривые подвергались качественному и количественному анализам по общепринятым стандартам.
Анализ реографических исследований проводился с учетом срока беременности, характера оперативного вмешательства на сердце, стадии сердечной недостаточности, фазы ревматического процесса.
Реографические исследования у больных митральным стенозом до операции митральной комиссуротомии, произведенной во II триместре беременности, выявили значительные нарушения регионарного кровотока. При визуальной оценке на реопульмонограммах (РПГ) и реогистограммах (РГ) отчетливо видны изменения,свидетельствующие о застойных явлениях как по малому, так и большому кругам кровообращения. Реограммы легких представляли собой симметричные комплексы с уплощенной или двугорбой вершиной, иногда в виде плато за счет смещения дикротического зубца.
Диастолические волны нередко превышали вершину основной волны. Они становились более выпуклыми и свидетельствовали о повышении давления в легочной артерии и затруднении оттока крови. Интенсивная терапия, как правило, не вызывала изменения формы реопульмонограммы.
На реограммах печени отмечалось уплощение вершин, появились систолические волны на анакроте, катакрота с постепенным спадом и выраженными 1 —2 дополнительными волнами. Это, вероятно, связано с повышением давления в правом предсердии, которое легко передается на печеночные вены. Визуальные изменения РГГ указывают на уменьшение интенсивности пульсового кровенаполнения при одновременном затруднении притока и оттока крови, что, по-видимому, связано с депонированием крови в печени.
Особенностью реограмм органов малого таза явилось уменьшение амплитуды основной волны и наличие дополнительных зубцов на катакроте, косвенно свидетельствующих о нарушении маточно-плацентарного кровотока.
При количественном анализе РПГ выявлены достоверные различия во всех показателях. Полученные различия указывают на наличие высокой легочной гипертензии смешанного типа с преобладанием венозной, обусловленной в большей степени повышением тонуса сосудов мелкого и среднего калибра .
В результате этого уменьшается интенсивность объемного кровотока, замедляется приток и отток крови, возникает венозный застой в малом круге кровообращения. Можно предположить, что эти изменения легочного кровотока обусловлены значительным снижением сократительной способности миокарда. Высокая легочная гипертензия подтверждалась клиническими данными (одышка, цианоз), данными ЭКГ (правограмма с явлениями перегрузки правого желудочка) и данными рентгенологического исследования (признаки смешанного застоя в легких).
Данные количественного анализа РГ показали, что у больных с митральным стенозом до операции имеются значительные нарушения кровотока в печени, проявляющиеся повышением тонуса сосудов, уменьшением величины систолического притока крови, скорости кровенаполнения крупных, средних и мелких сосудов. В сосудах органов малого таза, так же, как в легких и печени, имеются значительные нарушения кровотока. Несомненно, застойные явления в малом и большом кругах кровообращения приводят к ухудшению маточного и плацентарного кровотока. За счет повышения тонуса сосудов органов малого таза замедляется приток крови, увеличивается время распространения пульсовой волны.
Таким образом, до операции на сердце имеются выраженные нарушения регионарного кровообращения: высокая легочная гипертензия, застойные явления в печени, снижение маточного и плацентарного кровотока.
После митральной комиссуротомии, проведенной в плановом порядке, у беременных с митральным стенозом (II-III стадии развития порока), наблюдается значительное улучшение регионарной гемодинамики.
На РПГ, записанных через 12-14 дней после хирургической коррекции порока, выявлены существенные качественные изменения. Они заключались прежде всего в изменении характера вершин, приобретающих более заостренную форму, снижении дикротического зубца (ближе к средней трети катакроты). Качественные изменения реограмм свидетельствовали об улучшении и интенсивности пульсового кровенаполнения и уменьшении венозного застоя, в основном, за счет снижения тонуса артериальных сосудов среднего калибра. Это, в свою очередь, повлияло на значительное уменьшение легочной гапертензии. Данные качественного анализа подтверждались результатами математической обработки.
На реогистограммах, записанных после хирургического лечения порока, определялась выраженная тенденция к улучшению кровообращения в печени. В результате некоторого снижения сосудистого тонуса печеночных сосудов уменьшилось время распространения пульсовой волны на участке сердце — печень, улучшился отток крови из печени, скорость кровонаполнения крупных ветвей печеночных артерий возрастала.
При визуальном сопоставлении реограмм органов малого таза до и после оперативного лечения порока значительных отличий не выявлено. В то же время разноамплитудность комплексов, феномен ""поликро-тии"" регистрировались реже, чем до операции. Несмотря на отсутствие значительного снижения сосудистого тонуса, в сосудах органов малого таза обнаружилась тенденция к усилению систолического притока крови, наполенение средних артериальных сосудов улучшилось, существенно уменьшилось время распространения пульсовой волны.
Изучение регионарного кровообращения у больных через 2-2,5 месяца после митральной комиссуротомии показало улучшение кровотока изучаемых сосудистых областей, что подтверждалось результатами качественного и количественного анализов.
По визуальным признакам реограммы у больных после митральной комиссуротомии почти не отличались от реограмм здоровых женщин того же срока беременности. Общей тенденцией визуальных признаков было: заострение вершин, смещение основного зубца к средней трети катакроты, увеличение амплитуды основной волны, исчезновение дополнительных волн, уменьшение нисходящего колена реограммы.
Из этих данных вытекает важное практическое положение о том, что хирургическая коррекция митрального стеноза во II триместре беременности приводит к существенному улучшению органного кровотока — легких, печени, органов малого таза.
В III триместре беременности до операции на сердце происходит еще большее, чем во II триместре, увеличение времени распространения пульсовой волны на участках: сердце — легкие, сердце — печень, сердце — органы малого таза, уменьшение систолического притока крови к легким, печени, органам малого таза, снижение скорости наполнения крупных, средних и мелких сосудов легких и замедление оттока крови. Сосудистый тонус становится заметно выше только в области сосудов легких. Полученные данные достоверно иллюстрируют, что у больных с митральным стенозом в III триместре беременности наиболее уязвимым сосудистым бассейном является область легких.
После митральной комиссуротомии происходят определенные сдвиги в улучшении органной гемодинамики. Улучшается приток крови на участке легкие — печень — органы малого таза, снижается сосудистый тонус и увеличивается объемный кровоток. Однако улучшение органной гемодинамики было менее значительным, чем у больных, которым операция производилась во II триместре беременности. В дальнейшем с прогрессированием беременности, существенных сдвигов в улучшении органнного кровотока не отмечено.
Таким образом, проведенные нами реографические исследования до и после митральной комиссуротомии позволили выявить ряд особенностей регионарного кровобращения. До операции на сердце в сосудах малого круга кровообращения на фоне общей гиперволемии, за счет увеличения сосудистого сопротивления, затрудняется приток и отток крови, имеет место выраженный застой. Застойное полнокровие легких оказывает значительное влияние на замедление в них кровотока. Уменьшение интенсивности пульсового кровенаполнения в легких, очевидно, обусловлено снижением минутного объема крови. Патологические изменения реопульмонограмм находятся в прямой зависимости от выраженности легочной гипертензии. В печени и органах малого таза также имеется уменьшение объема пульсового кровотока, повышение сосудистого тонуса и затруднение оттока. Выявлено положительное влияние оперативного лечения митрального стеноза во время беременности на состояние кровообращения в легких, печени, органах малого таза, особенно у больных, оперированных во II триместре беременности. У них через 2-2,5 месяца после митральной комиссуротомии наступает значительное улучшение регионарной гемодинамики. В то же время у больных, которым операция проводилась в III триместре беременности, в послеоперационном периоде имелась лишь тенденция к улучшению органного кровотока.
Следовательно, с помощью реографии можно достаточно полно и объективно оценить тяжесть митрального порока и контролировать эффективность операции на сердце. Необходимо заметить, что при использовании реографии для оценки состояния регионарного кровообращения в практических целях можно ограничиться визуальным анализом реограмм, так как он дает достаточно полную информацию о состоянии регионарного кровотока.
При приобретенных и врожденных пороках сердца основная нагрузка по компенсации гемодинамики ложится на легкие. Поэтому при уточнении патогенеза сердечной недостаточности, необходимо выяснить роль нарушений в системе внешнего дыхания .
Нами исследовалась функция внешнего дыхания в покое и при физической нагрузке. В состоянии покоя определялись показатели легочных объемов, вентиляции и газообмена: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), поглощение кислорода (VO2), коэффициент использования кислорода и кислородный пульс (0.2 — пульс). Эти показатели определялись с помощью спирографа СГ-1М Киевского завода медицинского оборудования. В качестве нагрузки выбран ""Степ-тест"". Применялась ""средняя"" однократная нагрузка, мощностью 250-300 кгм/мин в течение 3 минут до достижения устойчивого состояния ""Steady state"". Количество подъемов в минуту зависело от массы беременной.
Исследования проводились на аппарате ""Спиролит-Германия""). Минутный объем дыхания определялся волюметром, который присоединялся в разрыв шланга вдоха.
Для полноценной трактовки нарушений в системах кровообращения и дыхания, показатели внешнего дыхания сопоставлялись с результатами исследований тканевого дыхания.
Результаты исследований беременных с митральным стенозом до операции показали, что у больных в покое увеличен по сравнению со здоровыми беременными минутный объем дыхания (МОД), причем в основном, за счет учащения дыхания (ЧД). Коэффициент использования кислорода (КИО2) — отражающий эффективность легочной вентиляции у этих больных уменьшается. Дыхательный коэффициент (ДК) ,-по сравнению со здоровыми беременными увеличивается. Во время нагрузки МОД у здоровых и больных возрастает, но если у первых это происходит за счет увеличения дыхательно объема (ДО), то у вторых — за счет учащения дыхания, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов. У здоровых беременных изменения МОД происходит параллельно увеличению КИО2, а у больных отмечено отставание КИО2 от резко возрастающего МОД. Так у больных МОД увеличивается на 194%, а КИО2 — на 123%, у здоровых соответственно на 147% и 157%. Указанные изменения минутного объема дыхания и коэффициента использования кислорода, по-видимому, обусловлены гемодинамическими нарушениями в малом круге кровообращения, легочной гипертензией при митральном стенозе. В процессе исследования было выявлено, что порог толерантности к физической нагрузке у здоровых беременных был выше по сравнению с больными. У здоровых беременных порог толерантности колебался в пределах 300-600 кгм/мин., у больных он составил 150-300 кгм/мин.
Параллельно развитию сердечной недостаточности и ухудшению показателей внешнего дыхания у больных с митральным стенозом происходит прогрессирующее нарушение в кислотно-щелочном и газовом
составе крови. Эти показатели определяли в капиллярной крови, взятой из разогретого пальца руки. Исследования проводились на аппарате ""Микро-Аструп"". Изучаемые параметры: концентрация водородных ионов (рН), парциальное напряжение углекислого газа (р СО2), дефицит оснований (BE). Насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) определялось с-помощью капиллярного оксиметра фирмы ""Radiometr"", а напряжение кислорода в крови (рО2) электродом типа Кларка, вмонтированным в аппарат. Обращает на себя внимание наличие метаболического ацидоза, дыхательного алколоза, ухудшение оксигенации крови. Нами выявлено достоверное снижение буферных и стандартных бикарбонатов и увеличение дефицита оснований. Данные изменения свидетельствуют об увеличении количества кислотных валентностей. Особенно заметно снижение парциального напряжения кислорода, в среднем на 5,5%. Это одна из защитных реакций организма на недостаточное снабжение тканей кислородом. Отмечено, что с прогрессированием сердечной недостаточности происходит ухудшение оксигенации и увеличение кислых валентностей.
У больных с митральным стенозом до операции, несмотря на проводимое комплексное лечение сердечной недостаточности, происходит ухудшение дыхательной вентиляции и легочного газообмена, снижается эффективность сердечных сокращений, отмечается увеличение метаболического ацидоза, дыхательного алкалоза, уменьшение насыщения крови кислородом.
Анализ данных, полученных при исследовании внешнего дыхания в послеоперационном периоде показал, что митральная комиссуротомия постепенно приводит к нормализации показателей внешнего дыхания: с 16-19 дня после операции отмечается некоторое снижение абсолютных значений МОД и возрастание КИО2. Наиболее отчетливые положительные сдвиги отмечаются к 30-40-му дню после операции. Так МОД в состоянии покоя снижается до 9,8 ±0,2 л/мин., а КИО2 повышается до 27,8±0,4, хотя при нагрузке они остаются ниже таковых показателей у здоровых беременных. Указанные изменения можно объяснить нормализацией гемодинамики малого круга кровообращения и увеличением минутного объема сердца, что подтверждается увеличением О2~пульса. Один из основных показателей внешнего дыхания, характеризующий потенциальное возможности систем дыхания и кровообращения (KB по Белау) после некоторого снижения на 16-19 сутки послеоперационного периода, в дальнейшем по мере уменьшения кислородной задолженности, начинает постепенно возрастать и к 90 дню не отличается от уровня в контрольной группе. К этому же сроку после операции и все остальные показатели внешнего дыхания, кислотно-щелочного состояния и газового состава крови, становятся достоверно лучше таковых до хирургического лечения митрального стеноза и не отличаются от данных у здоровых женщин того же срока беременности.
Динамическое определение состояния внешнего и внутреннего дыхания, позволяет судить о нарастающем нарушении кровообращения, объективно оценивать результаты консервативной терапии, прогнозировать возникновение таких осложнений, как отек легких.
Результаты исследований показали, что беременные женщины с митральным стенозом имеют дыхательную и сердечную недостаточность, четко проявляющуюся в период физической нагрузки, что свидетельствует о значительном сужении митрального отверстия и наличии легочной гипертензии. Время проведения митральной комиссуротомии может определяться наряду с другими факторами периодом нормализации показателей внешнего и внутреннего дыхания после адекватно проведенной операции. Митральная комиссуротомия должна проводиться за 60-90 дней до предпологаемого срока родов (т.е. при сроке беременности не позже 30 недель).
Во время закрытой митральной комиссуротомии, главным образом, в момент манипуляций сердце и клапане (введение комиссуротома в митральное отверстие) отмечались изменения артериального давления и электрокардиографических показателей. Эти изменения были характерными для больных митральным стенозом и вне беременности. Во время комиссуротомии у всех больных снижалось артериальное давление на 75-50 мм рт.ст. по сравнению с уровнем АД до комиссуротомии. Через несколько минут после комиссуротомии АД вновь возвращалось к исходному уровню. Только в одном случае была стойкая гипотония.
Кислородное обеспечение беременных женщин до операции в покое не претерпевало заметных нарушений. Показатели напряжения кислорода в артериальной крови (рО2) соответствовали нормальным величинам, составляя по средним данным 93,0±0,69 мм рт.ст. (колебания от 89,0 до 99,0 мм рт.ст.). В период операции и управляемого дыхания РаО2 было значительно выше в связи с тем, что кислород подавался в наркотическую смесь (закись азота) в количестве 30-50% (напряжение О2 в той смеси равнялось 150-250 мм рт.ст.).
В артериальной крови рО2 в среднем составило 180±5,4 и 177,4±4,7 мм рт.ст. соответственно этапам операции. В насыщении артериальной и венозной крови (SaO2 и SbO2) также не было замечено изменений, оно находилось в пределах физиологической нормы в артериальной крови и несколько снижено в венозной по сравнению с принятыми величинами. В процессе всей операции не было выявлено выраженных нарушений газового состава крови. В конце 1-х суток после операции (когда больная была уже на самостоятельном дыхании) отмечалось незначительное снижение кислородного обеспечения крови больных, но не было выявлено статистически значимого снижения насыщения артериальной и венозной крови.
При исследовании кислотно-щелочного состояния артериальной крови в дооперационном периоде выявлялась гипокапния, что можно объяснить наличием одышки, связанной, с одной стороны, с митральным стенозом, а с другой — с беременностью. Гипокапния не сопровождалась заметным изменением реакции крови в сторону дыхательного алкалоза. Не было обнаружено и метаболических нарушений в крови исследуемых больных.
Нами наблюдался как метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз умеренно выраженный в том и другом случае. В двух случаях был выявлен метаболический ацидоз, характеризовавшийся увеличением дефицита оснований до 6,5 мкв./л., но он имел компенсированный характер, что, по-видимому, обусловлено гипокапнией и умеренным дыхательным алкалозом. То были больные, у которых в период операции и в первые 2-ое суток после нее развилась сердечная недостаточность.
Важно отметить, что на всех этапах операции не было выявлено резких изменений кислотно-щелочного состояния. Однако в первые сутки после операции при переходе к самостоятельному дыханию после управляемого и операционной травмы были отмечены изменения в кислотно—щелочном балансе. В послеоперационном периоде после экстубации больных отмечалось незначительное снижение рН по сравнению с данными до и во время операции, без нарастания дефицита оснований. Уменьшение величин рН было вызвано повышением р СО2 артериальной крови в связи с замедленной адаптацией больных митральным стенозом к самостоятельному дыханию (после управляемого дыхания) в первые сутки после операции.
В отдельных случаях рСО2 повышалось по сравнению с исходными и операционными данными, доходя до уровня некомпенсированного дыхательного ацидоза. В этих случаях компенсация дыхательного ацидоза происходила за счет нарастания метаболического увеличения щелочных оснований.
Задержка выведения углекислоты после операции продолжалась только в течение первых суток. Уровень р СО2 к началу 2-х суток после операции приближался к нормальным величинам у всех больных с небольшим дыхательным ацидозом.
Нами не было выявлено клинических признаков нарушений течения беременности как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. У 4-х больных из 71 развилась сердечная недостаточность в первые двое суток. У 3-х больных во время комиссуротомии возникла мерцательная аритмия. К концу 1-х суток ритм восстановился.

Опубликовано на сайте 19:36 | 23/07/2015


Регионарная гемодинамика и функция внешнего дыхания у беременных с митральнам стенозом

Читайте также:

  • Нужно ли принимать витамины до беременности.
  • Российская практика абортов начала XX века.
  • Причины незапланированной беременности.
  • Противопоказания к операции искусственного прерывания беременности (аборта).

  • Регионарная гемодинамика и функция внешнего дыхания у беременных с митральнам стенозом



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1320 человек.

    Метки записи:   ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.