Особенности профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных при оперативном родоразрешении

Кесарево сечение, производимое даже у соматически здоровых беременных, является фактором повышенного риска возникновения тромбогеморрагических осложнений, частота которых, по свидетельству литературы, в 15 раз выше, чем при обычных родах. Естественно предположить, что применение кесарева сечения у больных пороками сердца еще больше увеличивает опасность тромбозов и эмболии. Принимая во внимание функциональную общность сердечно—сосудистой системы и системы гемостаза, необходимо иметь в виду их совместное участие в активации внутрисосудистого свертывания крови. Поэтому возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности с соответствующими нарушениями гемодинамики и реологии крови имеет большое значение в создании тромбоопасных ситуаций.
Наши исследования и данные литературы показали, что у обследованных больных к концу беременности формируется хроническая форма ДВС-синдрома крови, интенсивность которой находится в прямой зависимости от степени сердечной недостаточности. Причем объем оперативного вмешательства (за исключением больных с искусственными протезами клапанов сердца) не играет существенной роли в гемо- стазиологических изменениях. Целесообразно начинать гепаринопрофилактику и лечение антиагрегантами за 7-8 дней до родоразрешения, чтобы к родам добиться стабилизации системы гемостаза.
Известны способы лечения ДВС-синдрома антикоагулянтами непрямого действия (фенилин и др.), прямого действия (гепарин, кальцепарин), антиагрегантами (курантил и др.). Однако существующие способы лечения в недостаточной степени влияют на патогенетические звенья синдрома ДВС. В частности, не учитываются показатели гемодинамики, микроциркуляции, одновременное воздействие на тромбоцитарное и плазменное звенья гемостаза. Недоучет воздействия на вышеперечисленные звенья патогенеза синдрома ДВС не устраняет возможность возникновения тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде.
Профилактика тромбогеморрагических осложнений проводится по специально разработанной схеме (до, в процессе и после операции).
1. За 7-10 дней до родоразрешения начинается подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 3 раза в сутки через равные промежутки времени. Если больные до этого получали фенилин, то первую инъекцию гепарина производят через 20—24 часа после отмены фенилина. Последующие инъекции гепарина делаются с интервалом 8 часов (при наличии устойчивой изокоагуляции). Последний раз гепарин вводят за 8-12 часов до операции. Одновременно с гепарином назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты: 0,5т 1 раз в сутки через 48 часов.
2. Во избежание быстрого и неблагоприятного для сердечно-сосудистой системы перераспределения крови и профилактики тромбоэмболических осложнений производится бинтование эластическими бинтами нижних конечностей за 3-5 часов до операции и в течение 4-5 дней после операции. Операцию выполняют с приподнятым головным концом стола. Делают поперечный разрез в нижнематочном сегменте с тщательным гемостазом, под эндотрахеальным наркозом закисно-кислородной смесью в соотношении 2:1, 3:1, с использованием нейролептоаналгезии и релаксантов короткого действия. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в режиме умеренной гипервентиляции и заканчивается через 2—5 часов после операции при нормализации показателей гемодинамики и газообмена.
3. Во время операции и в первые 4 часа после нее осуществляется управляемая гемодилюция: вводится глюкозо—новокаиновая смесь — 400-500 мл, свежезамороженная плазма — 150 мл., гемодез — 300-400 мл., реополиглюкин — 300-400 мл (из расчета 15-20 мл на 1 кг массы тела). Управляемую гемодилюцию можно обеспечить также путем введения оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HACS Steril) в дозе 10-20 мг/кг массы тела. При проведении гемодилюции происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов.
Обязательно проводится контроль центрального венозного давления (ЦВД), коллоидно—онкотического давления, почасового диуреза. Одновременно вводятся сердечные гликозиды, например 0,3-0,5 мл 0,05% раствора строфантина.
4. В процессе операции применяется трансректальная стимуляция матки, уменьшающая кровопотерю в 1,5-2 раза. Специальный биполярный электрод вводится в прямую кишку и устанавливается на уровне тела матки и перешейка. Электрод подключается к кардиостимулятору. Начинается электростимуляция матки после извлечения плода и заканчивается после операции. Данный метод разработан и введен в клинику профессором В.Н. Серовым.
5. Для профилактики подапоневротических гематом после тщательного гемостаза раневую поверхность обрабатывают Z-аминока-проновой кислотой (стерильный марлевый тампон, смоченный 5% раствором Z-аминокапроновой кислоты, накладывают на 1 -2 минуты на раневую поверхность). Только после этого зашивают апоневроз.
6. Через 10-12 часов после операции возобновляется подкожное введение гепарина (10-15 тыс. ЕД в день) и аспирина (0,5 г 1 раз вдень через 48 часов). При признаках угнетения фибринолиза вводят никотиновую кислоту 3 мл 1 % раствора в сутки. Указанная терапия проводится в течение 7-10 суток; Доза антикоагулянтов считается адекватной при удлинении АЧТВ, АВР и ""r+К"" тромбоэластограммы более чем в 2 раза, уменьшений ИТП не менее 3 усл. ед.
7. В послеоперационном периоде проводится также комплексное лечение сердечной недостаточности. В первые 2—3 дня назначается инфузионная терапия: первые сутки — 1,5-2 л растворов, во вторые — 1,0-1,5 л, в третьи — 0,5-1 л. В состав инфузионных средств входят низкомолекулярные декстраны, оксиэтилированный крахмал, альбумины, раствор глюкозы, калий, бикарбонат натрия под контролем КЩС. На фоне проводимой терапии при необходимости диурез стимулируется лазиксом. Согласно нашему опыту устранение гиповолемии, нарушений микро- и макроциркуляции, ДВС-синдрбма является и действенной профилактикой перитонита после кесарева сечения. Необходимость комплексного лечения ДВС-синдрома у больных с пороками сердца, в том числе и у больных, перенесших коррекцию порока, подтверждается результатами гемостазиологических исследований.
Обследовано 2 группы больных: одна после кесарева сечения, другая до и после родоразрешения через естественные родовые пути. Группы больных по возрасту, характеру порока сердца, выраженности сердечной недостаточности были однотипными. Сопоставление результатов исследования в зависимости от путей родоразрешения, выявило значительно большую интенсификацию внутрисосудистого свертывания крови при абдоминальном родоразрешении.
В послеродовом периоде независимо от пути родоразрешения у больных сохраняются признаки хронической формы синдрома ДВС крови. Гемостазиологическая картина при этом характеризуется значительной активацией прокоагулянтного звена (укорочение АВР, АЧТВ, увеличение протромбинового индекса), гиперфибриногенемией, нарастанием уровней ПДФ и РКМФ, гиперагрегацией тромбоцитов на фоне умеренного снижения их количества, структурной и хронометрической гиперкоагуляции, а также истощением антитромбина III.
Однако эта, казалось бы, универсальная реакция системы гемостаза у обследованных больных на родоразрешение существенно меняется в зависимости от способа родоразрешения, наличия сердечной недостаточности и длительности послеродового периода. Так, при сравнении гемостазиологических параметров в соответствующих группах при стандартизированных условиях лечения отмечается четкое прогрессирующее ухудшение практически всех показателей по мере нарастания сердечной декомпенсации как в послеродовом, так и послеоперационном периодах, причем обращает на себя внимание появление среди больных группы родильниц, имеющей признаки гипокоагуляции и гипоагрегации тромбоцитов. Хотя количество таких больных незначительно, выявление у них подобной перверсии гемостаза важно потому, что они нуждаются в более тщательном наблюдении и коррекции. Это явление можно связать с частичным некомпенсированным потреблением прокоагулянтов и наличием функционально не активных тромбоцитов, неспособных осуществлять полноценную гемостатическую функцию, что может быть в равной мере чревато и геморрагическими и тромботическими осложнениями.
Большая интенсификация внутрисосудистого свертывания крови у родильниц после кесарева сечения находит подтверждение в обнаружении очень высоких концентраций ПДФ, РКМФ, резкого снижения активности антитромбина—III, достоверного нарастания ИТП тромбо -эластограмм на фоне укорочения интервала ""r+К"". Данное состояние после кесарева сечения вызвано значительным поступлением в сосудистое русло тканевого тромбопластина, ведущего к образованию тромбина, который при наличии неадекватной реакции фибринолитического звена гемостаза и низкого антикоагулянтного потенциала крови приводит к превращению фибриногена в фибрин. Последний осаждается в местах замедленного кровотока и создает угрозу тромбоэмболии, нередко смертельной.
Исследование системы гемостаза, проведенное в различные дни послеоперационного периода, показало некоторую стабилизацию изученных параметров на 5-6 сутки и установление устойчивой изокоагуляции. к 8-10 суткам у большинства больных, уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови, что выражалось в снижении концентрации ПДФ и РКМФ, агрегационнойактивности тромбоцитов до 45% и адгезивности до 38%.
Следовательно, улучшение показателей тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза приводит к ликвидации ДВС-синдрома, что позволяет практически ликвидировать у пациенток тромбо-геморрагические осложнения.
С целью определения эффективности предлагаемой методики проведения операции кесарева сечения организуется контроль за состоянием центрального венозного давления (ЦВД). В процессе оперативного родоразрешения изменения ЦВД оказались более информативными,
чем пульс и артериальное давление. В ходе операции даже у здоровых беременных отмечались учащение пульса, лабильность артериального давления и повышение ЦВД. У больных с выраженной степенью декомпенсации кровообращения ЦВД изменялось более значительно, особенно у женщин, у которых в результате дородовой подготовки терапия сердечной недостаточности была мало эффективной.
Возрастание ЦВД по сравнению с исходным уровнем отмечалось уже с момента интубации трахеи и начала ИВЛ. Максимальное повышение ЦВД как у здоровых, так и больных совпадало с извлечением плода из матки. Это, по-видимому, было связано с увеличением притока крови к правым отделам сердца за счет устранения сдавления нижней полой вены в результате опорожнения матки. Повышение было кратковременным, затем оно постепенно снижалось. При зашивании кожи ЦВД достигало величин, определявшихся в начале ИВЛ. Уменьшение притока крови к правым отделам сердца в этот момент можно объяснить перераспределением крови и депонированием ее в органах брюшной полости. После операции в результате проводимых комплексных мероприятий нам удавалось добиться еще большего снижения величины ЦВД. Оно становилось близким по значению, к тем, что наблюдались у больных при родоразрешении через естественные родовые пути.
Принципы ведения послеродового периода при синдрома ДВС крови
1. Лечение сердечной недостаточноссти осуществляется теми же методами и средствами, что и во время беременности. С первых же дней показано проведение лечебной физкультуры с включением дыхательных упражнений и движений в суставах конечностей.
2. После операции кесарева сечения и патологических родов (наложение акушерских щипцов, ручное обследование послеродовой матки, эпизио- или перенеотомия) родильницам в течение 2-3 дней проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия для профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, обострения ревматизма, септического эндокардита, пневмонии.
3. Родильницам с наличием хронически протекающего синдрома ДВС крови, родоразрешенных через естественные родовые пути, на фоне поликомпонентного лечения сердечной недостаточности назначаются небольшие дозы гепарина (10-15 тыс. ЕД в сутки) и антиагрегант — ацетилсалициловая кислота (0,5 г 1 раз в день через 48 часов) в течение 7-8 суток.
Больным, родоразрешенным с помощью операции кесарева сечения, также проводится профилактика тромбогеморрагических осложнений, по описанной выше схеме (лечение сердечной недостаточности, управляемая гемодилюция в первые 2—3 дня, малые дозы гепарина и антиагреганты). Данная терапия является и профилактикой перитонита после кесарева сечения. Адекватность дозы антикоагулянта должна контролироваться показателями тромбоцитарного звена системы гемостазал. Наш опыт назначения антикоагулянтов кормящим матерям не выявил отрицательного влияния его адекватных терапевтических доз на новорожденного.
4. Вопрос о подавлении лактации решается в зависимости от тяжести состояния больных (выраженная недостаточность кровообращения, обострение ревматизма, специфические осложнения).
5. Продолжительность постельного режима, сроки выписки и необходимость перевода больной для дальнейшего лечения в терапевтическое отделение определяете индивидуально.

Опубликовано на сайте 19:16 | 23/07/2015


Особенности профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных при оперативном родоразрешении

Читайте также:

  • Снижается ли количество абортов в России.
  • Акушерская тактика у больных митральным пороком сердца.
  • Сколько весит ребенок в зависимости от срока беременности?.
  • Аборт – это убийство или нет.

  • Особенности профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных при оперативном родоразрешении



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 414 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.