Лечение сердечной недостаточности у беременных

Сердечная недостаточность всегда сопровождается выраженными в той или иной степени нарушениями микроциркуляции и свертывающей системы крови. Можно говорить о том, что сердечная недостаточность всегда сопровождается синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это объясняется целым рядом причин: тканевой гипоксией вследствие снижения сократительной способности миокарда и замедления скорости кровотока, изменением агрегатного состояния форменных элементов крови в связи с нарушением электролитного баланса в организме. При беременности к этим нарушениям присоединяются изменения свертывающей системы крови, свойственные беременности, которые при физиологической беременности носят приспособительный характер. При сочетании беременности и сердечной недостаточности они приобретают патологический характер, т.к. увеличивают риск тромбоэмболических осложнений. Можно говорить о том, что беременность у больных пороками сердца, в частности митральным стенозом, сопровождается хронической формой ДВС-синдрома.
Проводимое лечение сердечной недостаточности вышеперечисленными препаратами является, естественно, и профилактикой развития тромбоэмболических осложнений. Однако, таким больным показано также и назначение препаратов, непосредственно влияющих на систему гемостаза. В акушерстве применяются несколько групп таких препаратов:
1) прямой антикоагулянт — гепарин;
2) антиагреганты — курантил, трентал, компламин, спазмолитики, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин).
На основании анализа результатов собственных исследований системы гемостаза и состояния кровотока в маточных артериях и артериях пуповины, можно сделать вывод, что митральные пороки сердца в стадии декомпенсации ухудшают течение беременности и в значительной степени ухудшают прогноз для плода и новорожденного. При этом определяющим фактором является не форма порока, а стадия сердечной недостаточности. Результаты проведенных исследований подтверждают неспецифические изменения в системе гемостаза и нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и их зависимость, от стадии сердечной недостаточности. В связи с этим нами разработан специальный комплекс лечебных мероприятий в сочетании с методами традиционной терапии для предотвращения прогрессирова-ния сердечной недостаточности и благоприятного исхода беременности (Язбурскити Г.Б. с соавт., 1980).
Терапию начинают с 25 недель беременности, т.е. в период, предшествующий максимальной выраженности гемодинамических изменений и продолжают до 14-21 суток послеродового периода. Беременным с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия перманентно назначают верапамил по 40 мг 3 раза в день в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтами на фоне традиционной терапии сердечной недостаточности.
Трентал (пентоксифилин) — является производным пурина, обладает антиагрегантным действием за счет ингибиции фосфодиэстеразы и стимуляции простациклина, улучшает эластичность мембран клеток форменных элементов крови, а также приводит к периферической вазодилятации на уровне функциональной единицы микроциркуляции. Трентал назначается в дозе 100 мг 4 раза в день
Ксантин никотинат — производное пурина, сочетает свойства веществ группы теофиллинаи никотиновой кислоты. Обладает антиагрегантным действием за счет ингибирования фосфодиэстеразы и накопления цАМФ, а также вызывает периферическую вазодилятацию. Применяется в дозе 0,15 мг 4 раза в день (после еды).
Фитин — сложный органический препарат фосфора, содержащий смесь кальциевых и магниевых солей различных инозитфосфатных кислот. Обладает способностью укреплять сосудистую стенку, применяется по 0,25 г 3 раза в день.
Глютаминовая кислота принимает участие в регуляции пластического и энергетического обмена, что позволяет ей при изменении функционального состояния тканей вступать в те или иные превращения метаболических реакций. В комплексе с ксантинола никотинатом и фитином дает уникальный эффект повышения естественной антитромбогенной защиты. Назначается по 0,25 г 3 раза в сутки.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — обладает антитромбогенной активностью за счет способности препятствовать образованию тромбоксана, эндогенного соединения (производного арахидоновой кислоты), способствующего агрегации тромбоцитов и образованию тромбов. Вместе с тем, необходимо учитывать, что наряду с торможением биосинтеза тромбоксана, аспирин ингибирует биосинтез другого производного арахидоновой кислоты — простациклина, являющегося одним из наиболее мощных эндогенных антитромботических факторов. В связи с этим, с терапевтических позиций, важно подобрать такую дозу, которая ингибировала бы образование тромбоксана, но не простациклина. С этой целью аспирин применяют по 0,25-0,5 г через 24-48 часов.
Реополиглюкин — декстран с низкой молекулярной массой, гемокорректор. Препарат изменяет суспензионные свойства крови, уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови за счет электростатических сил в дозе 200-400 мл 1 раз в 48-72 часа.
Гепарин — является прямым антикоагулянтом, обладающим способностью инактивировать факторы свертывания посредством образования комплекса ""антитромбин III + гепарин"", поэтому в условиях недостатка антитромбина III эффективность действия гепарина резко снижается. Кроме того гепарин обладает поливалентным действием практически на все органы и системы. Он понижает адгезивность тромбоцитов, оказывает противовоспалительное действие, улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях, увеличивает скорость кровотока, способствует повышению устойчивости организма к гипоксии, вызывает расширение сосудов плаценты. Гепарин обладает большой молекулярной массой, что препятствует его проникновению через плаценту и в молоко матери. Применяется из расчета 0,5 ЕД на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки.
Рибоксин — эндогенный метаболит, утилизируемый в процессе , синтеза адениновых нуклеотидов, в том числе и АТФ. Свободно проходит через клеточную мембрану без значительных затрат энергии, благодаря чему эффективно используется в синтезе нуклеотидов, повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, улучшает условия оксигенации тканей. Кроме того, оказывает седативное действие на центральную нервную систему, воздействует в качестве метаболического вазодилятатора. Не оказывает тератогенного и эмбриотоксического действия. Побочные эффекты встречаются редко. Применяется по 0,2 (0,4) г — 3-4 раза в сутки.
Методика назначения антиагрегантов и антикоагулянтов у беременных с митральным пороком сердца связана с особенностями изменений в системе гемостаза на разных этапах гестации. С 25 недель беременности по 28 неделю назначается трентал по 100 мг 4 раза в сутки, что обусловлено его избирательным влиянием на состояние сосудистой стенки и синтезом простациклина, т.к. именно в этот период гестации происходит максимальное повреждение эндотелия. С 29 недели беременным назначают гепарин из расчета 0,5 ЕД/кг массы тела. 3-4 раза в сутки на фоне внутривенного капельного введения 200 мл реополиглюкина каждые 48-72 часа.
Применение на этом этапе антикоагулянта и гемокорректора связано с желанием самортизировать резкое изменение ОЦК и значительную активацию коагуляционной активности для наиболее оптимальных условий функционирования маточно-плацентарно-плодового кровотока, который испытывает в эти сроки гестации максимальные нагрузки (Невзоров О.Б., 1982).
Начиная с 33-й недели беременности, назначают комплекс препаратов, включающий в себя ксантинола никотинат по 0,15 г 4 раза, фитин по 0,25 г 3 раза и глютаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в сутки. Указанный комплекс препаратов обладает уникальной способностью увеличивать антитромбогенную активность эндотелия,- что в данный период беременности крайне необходимо ввиду резкого нарастания процессов тромбообразования в микроциркуляции, в том числе и в маточно-плацентарном бассейне.
С 37-й недели гестации вплоть до родоразрешения беременным вновь назначают трентал по 100 мг 4 раза в день, рибоксин по 0,2 (0,4) г 3 раза в сутки, подкожные инъекции гепарина в соответствующих дозировках, внутривенные капельные введения 400 мл реополиглюкина 1 раз в 72 часа. Наращивание активности воздействия на систему гемостаза обусловлено также необходимостью создания накануне родоразрешения адекватного противодействия тем разрушительным процессам, которые в условиях сердечной декомпенсации даже при оптимальной терапии, приводят к значительной дезорганизации гемодинамики и гемостазиологическим реакциям.
В послеродовом периоде, первые 7-10 дней родильницы продолжают получать гепарин в прежних дозах в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по 0,25 г через 48 часов, чтобы предупредить развитее тромботических осложнений на фоне редукции гемодинамики и нарастания гемо концентрации (Макацария А .Д., 1981).
В настоящее время активный ревматический процесс встречается у беременных с приобретенными пороками сердца достаточно редко. Чаще всего клиницистам приходится иметь дело с вялотекущей формой ревматизма. Хотя активность ревматического процесса, подтвержденная клиническими и биохимическими методами является показанием для прерывания беременности, зачастую больные настаивают на продолжении беременности. В связи с этим возникает проблема лечения активности ревматического процесса во время беременности (ТуринцевА.Т., 1984).
Приступая к лечению ревматизма, как и сердечной недостаточности, врачи, естественно, имеют в виду возможность проникновения тех или иных препаратов через плаценту и их влияния на плод. Важное место в лечении ревматизма занимают антибиотики. Предпочтение следует отдавать пенициллину или полусинтетическим антибиотикам (ампициллин, оксациллин). После завершения периода плацентации возможно применение противовоспалительных препаратов типа ацетилсалициловой кислоты или бруфена.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие нестероидные противовоспалительные препараты показаны при слабо выраженном кардите. Следует помнить, что под влиянием ацетилсалициловой кислоты увеличиваются хромосомные аберрации в лимфатических клетках (Насонова В.А., 1980), указывающие на возможность мутагенного эффекта салицилатов. Препарат также тормозит биосинтез простагландинов Е и F2a, стимулирующих сокращение миометрия, что может стать причиной перенашивания беременности и затяжных родов. К тому же аспирин снижает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации и может увеличить кровопотерю в родах. Эти нежелательные влияния аспирина важно учитывать при лечении активного ревматизма в I триместре и в конце беременности.
При непереносимости салицилатов показаны анальгин или другие нестероидные противовоспалительные препараты. Индометацин беременным назначать нежелательно из-за неблагоприятного влияния на плод; что касается натрия диклофена (вольтарена), то его влияние на плод до сих пор недостаточно изучено. Аминохинолиновые препараты (хингамин, хлорохин, делагил), гидроксихлорохин (плаквенил) во время беременности противопоказаны.
В.А.Насонова, В.В.Забродский (1991) рекомендуют следующий курс лечения ревматизма. Назначают пенициллин по 400000 ЕД 4 раза в сутки в течение 5 дней, а затем переходят на бициллин-5 по 1500000 ЕД каждые 20-21 день в течение всего периода пребывания больной в стационаре. При непереносимости больной пенициллина используют эритромицин по 250 мг 4 раза в день.
Противовоспалительную терапию преднизолоном проводят в дозе 20-30 мг в сутки (в 4 приема) в течение 10-14 дней, затем постепенно снижают дозу по 2,5 мг в течение 3-4 дней до суточной дозы 10 мг, в последующем уменьшают дозу на 2,5 мг еженедельно. Глюкокортикоиды назначают при высокой степени активности, сочетая их с антацидами, препаратами калия, мочегонными средствами, транквилизаторами для контроля возможных побочных эффектов кортикостероидов.
При III степени активности ревматизма без очевидных признаков вальвулита и перикардита можно начинать противовоспалительное лечение негормональными противовоспалительными препаратами. Ацетилсалициловую кислоту назначают до 4 г/сут., индометацин или вольтарен (ортофен) по 100-150 мг/сут. После выписки из стационара дозу снижают вдвое в течение 1-2 мес, а затем еще раз снижают вдвое и принимают 2—3 мес. Индометацин не рекомендуется назначать беременным и родильницам из-за возможности неблагоприятного влияния на плод. Это относится и к напросину. Вольтарен (ортофен) противопоказан в I триместре беременности. В амбулаторных условиях предпочтение отдают бруфену как менее активному препарату (по 100 мг 2-3 раза в сутки).
Беременность у больных ревматическими пороками сердца протекает на фоне выраженных циркуляторных нарушений, обусловленных снижением сократительной способности миокарда и вследствие этого, снижением сердечного выброса и минутного объема кровообращения. Циркуляторные нарушения, нарушения микроциркуляции приводят к нарастанию тканевой гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов обмена по мере прогрессирования срока беременности. Тканевая гипоксия является также следствием интенсификации процессов перекисного окисления липидов, что приводит к выраженным изменениям в антиоксидантной системе, нарушению структурно-функциональной организации биологических мембран.
Перечисленные выше процессы, происходящие в организме беременной с пороком сердца, требуют включения в комплекс терапии методов лечения, направленных на оксигенацию тканей. Лучшим методом, оксигенотерапии является гипербарическая оксигенация (ГБО). ГБО у беременных с пороками сердца применяется как с лечебной целью во время беременности, так и при родоразрешении. Повышение парциального давления кислорода при дыхании под давлением, превышающим атмосферное, позволяет значительно увеличить поступление кислорода к клеткам, страдающим гипоксией (Аксенова Т.А., ЩехтманМ.М.,1982; Ванина Л.В., 1991).
Кислород растворяется во всех жидких средах организма: в плазме, лимфе, межтканевой, спинномозговой и других жидкостях, к которым можно отнести и околоплодные воды. В результате повышается кислородная емкость жидких сред и возрастает диффузия кислорода в гипоксические участки тканей организма. Регуляцией давления кислорода во вдыхаемой смеси можно дозированно увеличивать его концентрацию и во внутренних средах организма, т.е. вводить кислород так же, как и любое лекарственное средство (Чазов Е.И., 1993).
ГБО ликвидирует или уменьшает дыхательную, циркуляторную, гемическую, гистотоксическую и смешанную формы кислородной недостаточности. Однако, ГБО в современных условиях не лишена отрицательных последствий. Даже терапевтическая доза кислорода может вызвать отклонения в состоянии организма. Возможны кислородная интоксикация, повреждения ЦНС, легких и других органов.
Следует отметить, что использование ГБО при родоразрешении больных с сердечно-сосудистой патологией требует достаточной подготовки медицинского персонала и тщательной организации терапевтической, акушерской и анестезиологической помощи с динамическим и мониторным контролем за состоянием роженицы, плода и новорожденного. Показаниями к лечению и родоразрешению в условиях ГБО являются: недостаточность кровообращения II или III стадии, а также осложнения при недостаточности кровообращения I стадии (гипоксия плода на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, нефропатия, анемия, нарушения сердечного ритма).
Лечебные сеансы ГБО проводят на фоне общей медикаментозной терапии в одноместной лечебной барокамере (типа ""Ока-МТ"") или терапевтическом отсеке многоместного барокомплекса ""Арысь—МТ"". Курс лечения состоит из 5—12 сеансов в режиме 1,5—1,8 ата по 30—40 мин ежедневно.
Как было показано выше, беременность у больных пороками сердца и сердечной недостаточностью протекает на фоне хронической гипоксии. Наряду с изменениями периферической гемодинамики, реологических свойств крови это обстоятельство является причиной хронической фетоплацентарной недостаточности. В связи с этим, в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать средства, направленные на I улучшение маточно-плацентарного кровообращения. Конечно, лечение сердечной недостаточности само по себе способствует улучшению : сократительной способности миокарда, увеличению ударного объема крови, улучшению периферического кровообращения. Особого внимания в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности заслуживает применение трентала, который повышает кровоток в межворсинчатом пространстве на 40%. Трентал вводится внутривенно. Кроме трентала, практически все препараты, применяемые при лечении сердечной недостаточности (реополиглкжин, коргликон, гепарин, курантил, АТФ, кокарбоксилаза), благотворно действуют на маточно-плацентарное кровообращение (Серов В.Н. с соавт., 1989).
Таким образом, лечение сердечной недостаточности во время беременности и в послеродовом периоде должно быть комплексным, индивидуальным, должно проводиться под контролем состояния сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза.

Опубликовано на сайте 19:28 | 23/07/2015


Лечение сердечной недостаточности у беременных

Читайте также:

  • Нужно ли принимать витамины до беременности.
  • Влагалищные барьерные средства контрацепции.
  • Виды спермицидных средств.
  • Сколько весит ребенок в зависимости от срока беременности?.

  • Лечение сердечной недостаточности у беременных



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 949 человек.

    Метки записи:   ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.