Клинические проявления сердечной недостаточности и ревматизма у беременных

Клинические варианты течения ревматизма учтены в классификации А.И.Нестерова, который выделяет 3 степени активности ревматического процесса.
Для III степени (максимальной) характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.), высокие показатели воспалительной реакции, иммунной активности. В крови обычно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества α2-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.
II степень — умеренная. Ей свойственны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены.
I степень — минимальная. Для нее характерны слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели или не отклоняются от нормы, или изменены минимально.
Целесообразно использовать для диагностики ревматизма критерии Научно-исследовательского института ревматизма .
По мнению большинства отечественных и иностранных авторов беременность является фактором, отягощающим естественное течение заболеваний сердца. В большинстве случаев выраженность сердечной недостаточности определяет исход беременности. Поэтому, одним из сложных вопросов при обследовании беременных является диагностика сердечной недостаточности и определение степени ее выраженности. В последние годы, в литературе происходит переоценка как самого понятия ""сердечная недостаточность"", так и особенностей гемодинамики при этом состоянии. Снижение сердечного выброса и недостаточное обеспечение организма кровью не служит обязательным критерием сердечной недостаточности. Клинические проявления последней могут выявляться и без уменьшения выброса крови. Адекватное снабжение органов и тканей кровью достигается в подобных случаях посредством мобилизации различных компенсаторных механизмов, что обеспечивает нормальный выброс не только в покое, но и при физической нагрузке.
Клинические проявления сердечной недостаточности и изменения со стороны различных органов зависят от степени сердечной недостаточности и от того, какая половина сердца, правая или левая, больше поряжена. С учетом этих факторов, Н.О.Стражеско и В.Х.Василенко предложили классификацию недостаточности кровообращения. Согласно этой классификации выделяют три стадии сердечной недостаточности.
I стадия (начальная) — скрытая недостаточность кровообращения проявляется только при физической нагрузке, в покое гемодинамика и функция органов не нарушена, трудоспособность понижена.
II стадия — выраженная недостаточность крообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом или большом круге крообращения) и расстройство функций органов выражены и в покое, трудоспособность больных резко ограничена. В этой стадии выделяют два периода: НА — начальный, при котором нарушения гемодинамики выражены слабо и ПБ — конечный, с глубокими нарушениями гемодинамики.
III стадия — конечная, дистрофическая стадия недостаточности крообращения, кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают Морфологические необратимые изменения в органах, трудоспособность утрачена.
Н.М.Мухарлямов (1978) предлагает выделять IA стадию сердечной недостаточности, при которой у больных отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности, нарушения центральной гемодинамики и IБ стадию, при которой имеются нарушения гемодинамики.
На наш взгляд, для оценки тяжести сердечной недостаточности целесообразно использовать классификацию Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, дополнив ее результатами рентгенологического исследования сосудов малого круга крообращения и данными реопульмонографии. Клинико—физиологические сопоставления позволяют правильно интерпретировать стадию развития заболевания и общее состояние больной.
Большинство зарубежных авторов рекомендуют использовать функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, согласно которой все больные независимо от формы порока делятся на 4 функциональные класса.
1. заболевание протекает бессимптомно, без ограничения физической активности;
2. симптомы.декомпенсации слабо выражены, физическая активность незначительно ограничена;
3. симптомы декомпенсации выражены при незначительной физической нагрузке, существенное ограничение физической активности;
4. симптомы сердечной недостаточности возникают в покое, дискомфорт при незначительной нагрузке.
Акушерская тактика определяется стадией заболевания. При заболевании сердца 1 и 2 классов возможно донашивание беременности, однако необходимо следить за признаками нарастающей сердечной недостаточности. Обычно родоразрешение проводится через естественные родовые пути, за исключением случаев, когда имеются акушерские показания к операции кесарева сечения. При заболеваниях сердца 3 класса у половины женщин во время беременности развивается декомпенсация. Родоразрешение таких больных любым способом сопряжено с высоким риском летального исхода.
При патологии клапанного аппарата сердца опасность для исхода беременности существует тогда, когда беременность наступила на фоне активного ревматического процесса, при пороках с высокой легочной гипертензией, мерцательной аритмией. Л.В.Ванина (1991) выделяет 4 степени риска беременности и родов при сочетании беременности с пороками сердца.
1 степень риска — беременность при пороках сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.
2 степень риска — беременность при пороках сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (I стадия по А.И.Нестерову).
3 степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, активная фаза ревматизма (II стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (II стадия по И.Х.Рабкину)
4 степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма (III стадии по А.И.Нестерову), атриомегалией или кардиомегалией, длительно существующей мерцательной аритмией с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией (III стадия по И.Х.Рабкину).
Соответственно предложенной схеме риска беременности и родов разработана и акушерская тактика. При 3 и 4 степенях риска беременность является противопоказанной. При 1 и 2 степенях риска беременность допустима. Необходимо тщательное наблюдение в условиях поликлиники и проведение лечения больной в специализированном кардиоакушерском стационаре. При 2 степени риска во 2 периоде родов показана операция наложения акушерских щипцов с целью выключения потуг.
В.И Медведь (1999) предложил оригинальную классификацию риска осложнений беременности при заболеваниях сердца. Так, при I степени риска, когда отсутствует сердечная недостаточность, отмечается неактивная фаза ревматизма, отсутствие гипертрофии и дилатации отделов сердца на фоне нормального давления в легочной артерии, беременность не противопоказана, а вероятность осложнений не превышает таковую в популяции. При II степени — риск умеренно повышен. Наблюдается сердечная недостаточность I стадии и/или активность ревматизма I степени, то есть минимальная, незначительное повышение давления в легочной артерии, начальная или умеренная гипертрофия отделов сердца, небольшая дилатация отдела (отделов) сердца. При данной степени риска беременность допустима, хотя обуславливает определенный риск ухудшения состояния больной. III степень — риск высокий. Характеризуется сердечной недостаточностью ПА стадии, активностью ревматизма II и III степени, наличием мерцательной аритмии и/или другими гемодинамически значимыми нарушениями ритма, легочной гипервентиляцией (без превышения системного давления), значительная гипертрофия, перегрузка отдела (отделов) сердца, большая дилатация отдела (отделов) сердца, синдром стенокардии, обструкция выносящего тракта желудочка, аневризма аорты. При такой степени риска вероятность осложнений беременности значительно повышена, течение ее сопровождается многими осложнениями. Беременность противопоказана и во всех случаях должна быть прервана до 12 недель. Если характер заболевания допускает его хирургическое лечение во время беременности, операция на сердце является альтернативой прерыванию беременности. IV — крайняя степень риска. Характеризуется ЦБ и III стадией сердечной недостаточности, легочной гипертензией крайней степени (давление в легочной артерии превышает системное), наличие цианоза, значительная систолическая дисфункция миокарда, расслаивающая аневризма аорты, инфекционный эндокардит. При такой степени риска высока вероятность материнской смертности. Показано прерывание беременности как в ранние, так и в поздние сроки. Являясь в достаточной степени полной, данная классификация не лишена некоторых недостатков. Так, с нашей точки зрения, некорректным является объединение в одной классификации приобретенных и врожденных пороков сердца, так как данные пороки имеют различное происхождение, разный характер изменений гемодинамики, что обусловливает различную акушерскую тактику. Так, например, при II степени риска искусственно объединены и активность ревматизма и повышение давления в легочной артерии, что является в определенной степени нелогичным.

Опубликовано на сайте 18:32 | 23/07/2015


Клинические проявления сердечной недостаточности и ревматизма у беременных

Читайте также:

  • Имплантанты.
  • Сколько отцов может быть у ребенка.
  • Когда у плода появляется слух?.
  • Оплодотворение.

  • Клинические проявления сердечной недостаточности и ревматизма у беременных



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 176 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.