Диагностика митральной недостаточности у беременных

Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов, гипердиагностики этого порока сердца.
Осмотр больных обычно не дает какой-либо особой информации. Иногда визуально обнаруживается усиление верхушечного толчка и некоторое смещение его вниз и латерально. При выраженной недостаточности кровообращения могут, наблюдаться акроцианоз и цианотический румянец.
При пальпации определяется усиленный верхушечный толчок в пятом, реже — в шестом межреберье кнаружи от среднеключичной линии. Перкуторно определяется смещение границы относительной тупости сердца влево и вверх, вследствие гипертрофии и дилятации левого желудочка и левого предсердия. В поздних стадиях заболевания при дилятации правых отделов сердца отмечается смещение границы относи- тельной тупости и вправо.
Аускультативные признаки митральной недостаточности определяются, в основном, над верхушкой сердца. Это прежде всего ослабление тона. Над легочной артерией выслушивается умеренно выраженный акцент II тона, может быть также его расщепление. Типичным же признаком недостаточности митрального клапана является громкий систолический регургитационный шум над верхушкой сердца. Шум может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум). Аускультативные изменения лучше всего определяются в положении больной на левом боку при задержке дыхания на вдохе. Следует отметить, что почти у половины беременных с недостаточностью митрального клапана, шум, характерный для этого порока, ослабевает. Такая же картина наблюдается и у беременных с пролабированием митрального клапана. Скорее всего это связано со свойственным беременности уменьшением периферического сосудистого сопротивления (О.М.Елисеев, М.М.Шехтман, 1997). Однако следует также иметь в виду, что появление систолического шума над верхушкой сердца у здоровых беременных иногда способствует ошибочной диагностике недостаточности митрального клапана. При физиологической беременности функциональный систолический шум на верхушке сердца слышен у половины здоровых женщин; он вызывается увеличением минутного объема сердца, ускорением кровотока и некоторым перегибом сосудистого пучка, связанным со смещением сердца. Поэтому важным диагностическим тестом является ослабление I тона на верхушке, так как периоду беременности свойственно обратное — его усиление. При недостаточности митрального клапана шум обычно грубый, скребущий, дующий, усиливается при физической нагрузке, не меняется при изменении положения тела обследуемой; функциональный шум по характеру мягкий, ослабевает при физической нагрузке, слышнее в горизонтальном положении, а в вертикальном — значительно ослабевает или даже исчезает, менее продолжителен. Эхокардиографическое и рентгенологическое исследование может окончательно подтвердить или отвергнуть диагноз порока сердца.
На ЭКГ при выраженной недостаточности митрального клапана выявляются признаки гипертрофии левого предсердия — расширение, иногда расщепление зубца Р в I и II отведениях; менее чем в половине случев заболевания обнаруживаются и признаки перегрузки левого желудочка — увеличение зубцов R и S, иногда смещение сегмента ST и изменение зубца Т (Елисеев О.М., 1994).
Нa ФКГ недостаточность митрального клапана характеризуется снижением амплитуды I тона. Примерно через 0,12 секунды после II тона может регистрироваться III тон над верхушкой. Систолический шум митральной недостаточности регистрируется сразу после I тона или одновременно с ним, может занимать всю систолу, уменьшаясь к концу ее. Величина амплитуды шума соответствует выраженности клапанной недостаточности (Елисеев О.М.,1994). Функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-0,04 секунды после I тона, он короткий, занимает не всю систолу. Во время беременности аускультативная картина порока маскируется: пансистолический шум становится тише или исчезает совсем, так как перекрывается функциональным шумом, появляющимся при беременности (Шехтман М.М., 1999).
Систолический шум над верхушкой сердца определяется не только при недостаточности митрального клапана, но и, как уже говорилось, при нормальной беременности и при ряде заболеваний. В связи с этим возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики. При анемии и тиреотоксикозе также может выслушиваться систолический шум, однако постановке правильного диагноза способствуют другие типичные признаки этих болезней. При функциональном шуме не выявляются рентгенологические признаки увеличения левого предсердия и левого желудочка, электрокадиографические признаки перегрузки левых отделов сердца, эхокардиографические признаки органического повреждения створок митрального клапана. При стенозе устья аорты и дефекте межжелудочковой перегородки систолический шум обычно наиболее выражен не над верхушкой сердца, а во втором или третьем межреберье справа от грудины. При наличии аортального стеноза он проводится на сонные артерии, к верхушке сердца, а не в подмышечную область. Сочетание недостаточности митрального клапана с признаками митрального стеноза или поражения других клапанов сердца свидетельствует о ревматической природе заболевания.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение размеров левых отделов сердца. Обязательным признаком недостаточности митрального клапана является увеличение левого предсердия,
которое наиболее четко выявляется при исследовании в левой боковой или первой косой позициях с контрастированием пищевода, отклоняющегося по дуге большого радиуса. Увеличение размеров правого желудочка свидетельствует о наличии признаков легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. При отсутствии сердечной недостаточности рентгенологическая картина легочных полей нормальна. При возникновении сердечной недостаточности отмечаются признаки застоя крови в легких (Маколкин В.И., 1977; Evants—Jones J.С.,1983).
С помощью эхокардиографии установить диагноз митральной недостаточности обычно не представляется возможным. Часто обнаруживаются причины, вызвавшие ее — утолщение и деформациия створок при ревматизме, отрыв хорд или папиллярной мышцы, дисфункция папиллярных мышц и т.п. Выявляются увеличение передне-заднего размера левого предсердия, увеличение ударного объема левого желудочка сердца, увеличение амплитуды сокращения межжелудочковой перегородки. При развитиии сердечной недостаточности два последних показателя снижаются. Допплероэхокардиография позволяет выявить клапанную регургитацию, но количественно определить ее степень затруднительно.
Пульс и артериальное давление при неосложненном пороке остаются нормальными.
Наблюдаемые при недостаточности митрального клапана осложнения подобны тем, что и при митральном стенозе. Однако частота их возникновения значительно ниже, чем при стенозе. Так, отек легких встречается в 8 раз, а кровохарканье в 2 раз реже, хотя бактериальный эндокардит возникает чаще, чем при митральном стенозе.
Митральный порок сердца во многих случаях бывает сочетанным — стеноз отверстия и недостаточность клапана с преобладанием или без преобладания одного из пороков. Сочетанные пороки декомпенсируются быстро. Митральный стеноз препятствует полноценному наполнению левого желудочка, уменьшаются сердечный выброс и коронарное кровообращение гипертрофированного левого желудочка. В фазу диастолы через суженное атриовентрикулярное отверстие проходит больше крови, чем при ""чистом"" стенозе, т. е. к обычному количеству крови присоединяется избыточный объем ее, поступающий в левое предсердие через поврежденный клапан. Для обеспечения транспортировки большого количества крови через суженное митральное отверстие давление в левом предсердии значительно повышается, что вызывает подъем давления в малом круге кровообращения.
Прогноз при ""митральной болезни"" обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке. При беременности, когда минутный объем крови увеличен, сочетанное поражение митрального клапана особенно опасно в связи с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсации по большому кругу кровообращения. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца всегда увеличены за счет левого предсердия и обоих желудочков. Аускультативно отмечаются симптомы как стеноза, так и недостаточности.
У больных ""митральной болезнью"" беременность допустима только при полной компенсации кровообращения.

Опубликовано на сайте 18:44 | 23/07/2015


Диагностика митральной недостаточности у беременных

Читайте также:

  • Презервативы.
  • Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью.
  • Правила ориентировки для беременных в частоте сердечных сокращений.
  • Байки о беременности.

  • Диагностика митральной недостаточности у беременных



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 968 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.