Диагностика митрального стеноза у беременных

Диагностика митрального стеноза у беременных не представляет больших трудностей, т. к. благодаря внутрисердечным гемодинамическим сдвигам многие симптомы более отчетливы, в частности аускультативные.
Анамнез в большинстве случаев дает много предварительных диагностических сведений. Необходимо обращать внимание на длительность и характер течения заболевания. Обычно анамнез больных мит-ральным стенозом довольно характерен: заболевание развивается после повторной атаки ревматизма, часто связанной с ангиной. Однако не у всех больных удастся выявить из анамнеза ревматический характер заболевания: только половина больных связывает его с ревматизмом, некоторые — с простудой. В ряде случаев ревматизм протекает бессимптомно с первичным поражением сердца. Определенное значение име-
ет характер декомпенсации и эффективность консервативного лечения. При наличии нерезко выраженного стеноза жалобы, особенно в ранние сроки беременности, могут отсутствовать. Столь характерные для заболевания жалобы, как одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенная утомляемость при беременности не патогномоничны для сердечной недостаточности, поскольку предъявляются нередко и здоровыми беременными. Большое диагностическое значение имеет одышка в покое, но она наблюдается преимущественно при выраженном стенозе. Развитие одышки обусловлено рядом факторов. Кроме уменьшения минутного объема сердца и замедления кровотока, большое значение имеет нарушение легочного кровотока и изменение самой ткани легкого, в том числе просвета альвеол, вызванное расширением капилляров и утолщением межальвеолярных перегородок, потеря эластичности легочной ткани и, как следствие этого, нарушение функции внешнего дыхания. Имеют также значение нервнореф-лекторные и гуморальные факторы, связанные с поражением блуждающего нерва и нарушением кислотно-щелочного состояния. Возможны жалобы на кашель (сухой или с необильным слизистым отделяемым), сердцебиения, перебои в сердечной деятельности, реже больные жалуются на ноющие или колющие боли в области сердца, обычно не связанные с физической нагрузкой. Возникновение болей можно объяснить тремя причинами: малый систолический объем левого желудочка, сдавление левой венечной артерии рубцовой тканью при поражении передней створки митрального клапана и сдавление левой венечной артерии расширенным левым предсердием.
При нерезко выраженном стенозе внешний вид больных особенностей не представляет. При значительном стенозе характерен цианотический румянец, более или менее выраженный цианоз губ, дистальных отделов конечностей. Если порок сформировался в детстве, то отмечается общее физическое недоразвитие. При осмотре может наблюдаться усиленная предсердечная и эпигастральная пульсация (последняя еще больше усиливается при вдохе), обусловленная гипертрофией правого желудочка, иногда наблюдается пульсация в третьем — четвертом межреберьях слева от грудины. При длительном течении болезни, особенно если она началась в детстве, может обнаруживаться ""сердечный горб"" — равномерное выпячивание предсердечной области передней грудной стенки.
При пальпации определяется усиленный сердечный толчок, верхушечный толчок из-за смещения левого желудочка правым желудочком нередко не выявляется. При выраженном стенозе ладонью ощущается
диастолическое дрожание (""кошачье мурлыканье"") у верхушки сердца, оно усиливается после физической нагрузки, в положении лежа на левом боку, при задержке дыхания на выдохе. Ладонью можно почувство-вать во втором межреберье слева от грудины и усиление II тона над легочной артерией (особенно при задержке дыхания на выдохе). При перкуссии определяется расширение границ относительной сердечной тупости вверх (за счет увеличения левого предсердия) и вправо (за счет увеличения правого желудочка и правого предсердия). Если наряду со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия имеется и недостаточность митрального клапана, то границы относительной перкуторной тупости сердца могут быть расширены и влево.
Аускультативные признаки типичны: хлопающий I тон сердца (его хлопающий характер исчезает при фиброзе и кальцинозе створок клапана) и тон (щелчок) открытия митрального клапана, выслушиваемый над верхушкой сердца сразу после II тона; акцент и иногда раздвоение II тона над легочной артерией; диастолический шум низкого тембра, возникающий в различные фазы диастолы над верхушкой сердца. У некоторых больных выслушивается и систолический шум, связанный либо с одновременным наличием митральной недостаточности, либо с возникновением (при значительном увеличении правого желудочка) Относительной недостаточности трикуспидального клапана. Наиболее ясно аускультативные признаки митрального стеноза обнаруживаются после небольшой физической нагрузки при задержке дыхания на выдохе в положении больной на левом боку.
При беременности иногда, вследствие усиления кровотока через суженное клапанное отверстие, становятся слышимыми ранее не определявшиеся (из-за незначительной степени сужения отверстия) при вускультации шумы, характерные для митрального стеноза. В результате этого феномена наличие митрального стеноза иногда впервые выявляется только при наступлении беременности, чаще уже в первой половине ее.
При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия часто возникают нарушения сердечного ритма, особенно мерцательная аритмия.
На фонокардиограмме (ФКГ) амплитуда I тона на верхушке сердца увеличена в 2-3 раза. II тон на верхушке удвоен, так что слышно три тона (""та—та—та"" — ""мелодия перепела""). Этот добавочный тон (щелчок) возникает в момент открытия склерозированного митрального клапана. Щелчок открытия митрального клапана регистрируется у 80,2% больных. Интервал между II тоном и щелчком открытия митрального клапана (II тон — OS) равен 0,06-0,08 секунд. При прогрессировании стеноза он уменьшается. Имеет диагностическое значение и величина другого интервала: от зубца Q на ЭКГ до I тона на ФКГ. В норме он составляет 0,04—0,06 секунд, при митральном стенозе интервал увеличивается до 0,08-0,12 секунд. Увеличение интервала Q — I тон указывает на повышение давления в левом предсердии и косвенно — на степень выраженности митрального стеноза.
При митральном стенозе на верхушке сердца регистрируются диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический. На легочной артерии отмечается увеличение амплитуды II тона по сравнению с I тоном и II тоном на аорте. II тон на легочной артерии может быть раздвоен, при этом интервал между двумя частями достигает 0,04-0,08 секунд. На легочной артерии может регистрироваться диастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии. Нами этот шум отмечен у 25,9% больных. У 19,7% больных на ФКГ имелись изменения характерные для сопутствующих митральному стенозу других пороков сердца.
При рентгенологическом исследовании у больных с нерезко выраженным митральным стенозом существенных изменений сердечной тени не обнаруживается. По мере нарастания степени стенозирования выявляется (вследствие увеличения левого предсердия) сглаживание талии сердца, а затем и выбухание его контура в этой зоне, а также выбухание дуги легочной артерии при исследовании в прямой проекции. Корни легких расширены, сосудистый рисунок легочных полей усилен. При исследовании в первой косой проекции увеличенное левое предсердие смещает контрастированный пищевод вправо и назад по дуге малого радиуса (не более 6 см.). Правый желудочек в первой косой проекции при его дилатации и гипертрофии выходит на контур сердца и прикрывает дугу легочной артерии.
Для некоторых больных характерна смешанная картина застоя, наряду с усиленным легочным рисунком отмечается завуалированность легочных полей. Иногда можно видеть горизонтально расположенные полоски — линии Керли, которые образуются в результате пропотевания жидкости в лимфатические ходы междольковых перегородок. Линии Керли считаются характерными для выраженного венозного застоя в легких при митральном стенозе. Нами линии Керли выявлены у 28,5% больных, что свидетельствует о выраженном венозном застое и повышении давления в легочной артерии. Длительный застой ведет к развитию пневмосклероза с сопутствующей ему эмфиземой легких. На рентгенограммах у некоторых больных находят обеднение легочного рисунка в нижних отделах легких, что указывает на наличие второго легочного барьера. При длительной и значительной легочной гипертензии определяется вторая дуга левого контура сердца, за счет расширения легочной артерии.
К характерным изменениям ЭКГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо, расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях, двухфазный зубец Р в III и правых грудных отведениях, смещение интервала S—Т вниз во II и III отведениях и отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях. При легочной гипертензии, кроме того, увеличен зубец Р в правых грудных отведениях.
Эхокардиографическими признаками митрального стеноза являются снижение скорости прикрытия передней створки митрального клапана, уменьшение амплитуды движения и утолщение створок митрального клапана, аномальное движение его задней створки, расширение (в поздних стадиях) полости правого желудочка. Допплерография позволяет количественно определить величину клапанного градиента и степень стенозирования атрио - вентрикулярного отверстия. Ультразвуковое исследование сердца у беременных с успехом заменяет рентгенологическое изучение его. Однако отказываться от рентгеноскопии Грудной клетки нет смысла, так как кроме оценки состояния сердца этот метод позволяет судить о наличии венозного застоя в легких и легочной гипертензии.
При митральном стенозе могут возникать следующие осложнения: кровохарканье, приступы сердечной астмы и отека легких, мерцание или (реже) трепетание предсердий, которым нередко предшествует групповая экстрасистолия, пароксизмальная предсердная тахикардия, тромбоэмболии (образование шаровидного тромба в левом предсердии, тромбоэмболии артерий головного мозга, почек, селезенки, артерий нижних конечностей). Флеботромбозы нижних конечностей, порою становятся причиной возникновения тромбоэмболии и инфаркта легкого.
Общеизвестно, что митральный стеноз протекает тяжелее, чем недостаточность митрального клапана из-за ограничения возможностей компенсации. В то же время у некоторых больных после достижения определенной степени развития, порок иногда на протяжении многих лет не вызывает субъективных расстройств, т.е. заболевание приобретает относительно благоприятное течение. Беременность и роды усугубляют гемодинамические расстройства и являются пусковым механизмом быстрого прогрессирования сердечной недостаточности.
В наших наблюдениях проявлениями митрального стеноза были:
цианоз — у 90,1 % больных, тахикардия (более 100 сердечных сокращений в 1 минуту) — у 73,2%, одышка в покое — у 71,83%, ортопноэ — у 54,9%, ощущение перебоев сердца — у 47,9%, увеличение печени (на 2-5 см) — у 40,8%, приступы удушья, сопровождающиеся кашлем со слизистой, мокротой — у 29,5%, кровохарканье — у 15,.5%, отек легких — у 8,4% больных.
На основании анамнеза, результатов клинического, объективного и инструментального обследования должен быть составлен единый акушерско-терапевтический диагноз. В диагнозе должны быть отражены акушерские и кардиологические данные, сопутствующая патология, а также степень риска беременности и родов. На основании диагноза вырабатывается акушерская, терапевтическая и анестезиологическая тактика. Заблаговременно необходимо составить прогноз возможных осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде и выработать эффективный способ профилактики этих осложнений.
Попытки выработать cxeмы объективной оценки тяжести состояния больных митральным стенозом побудили многих авторов к созданию ряда классификаций. В странах содружества независимых государств широкое признание получила классификация митрального стеноза А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир, в основу которой положены стадии расстройства кровообращения. Эта классификация выделяет 5 стадий развития митрального стеноза.
1 стадия — полной компенсации кровообращения. Больная не предъявляет жалоб, однако объективно выявляются некоторые признаки, характерные для митрального стеноза.
2 стадия — относительной недостаточности кровообращения. Больные жалуются на одышку, возникающую при физической нагрузке, появляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление.
3 стадия — начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. Отмечается застой в малом круге кровообращения, сердце увеличено в размерах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена.
4 стадия — стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено, печень больших размеров и плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдаются небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии относятся также больные с мерцательной аритмией.
5 стадия — соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения.
Наш клинический опыт показал, что у некоторых беременных с митральным стенозом в связи с изменениями гемодинамики и ограниченными возможностями компенсации во время беременности может развиться тяжелая сердечная недостаточность. Кроме того несмотря на применение современных методов диагностики, возможны ошибки в установлении стадии развития митрального стеноза, так как физиологически обусловленная гиперволемия беременных, гиперволемия малого круга кровообращения, значительно ""утяжеляет"" порок сердца, переводя его из невыраженного в значительно выраженный. Поэтому у больных с любой стадией развития митрального стеноза необходимо с осторожностью прогнозировать исход беременности.

Опубликовано на сайте 18:37 | 23/07/2015


Диагностика митрального стеноза у беременных

Читайте также:

  • Аборт или детоубийство.
  • Показания к митральной комиссуротомии и акушерская тактика у больных митральным стенозом.
  • Посткоитальная контрацепция.
  • Акушерская тактика у больных митральным пороком сердца.

  • Диагностика митрального стеноза у беременных



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 1071 человек.

    Метки записи:  
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.