Центральная гемодинамика и гемостаз у беременных с митральным стенозом

Для объективной оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы необходимо использовать дополнительные инструментальные методы исследования. Это позволит уточнить показания к митральной комиссуротомии. Целесообразно использовать эхокардиографию, реопульмонографию, исследование показателей внешнего и внутреннего дыхания, системы гемостаза и фетоплацентарного комплекса. Рекомендуется система поэтапного наблюдения за состоянием гемодинамики и функции дыхания для индивидуального решения вопроса об оперативном лечении порока сердца. Вопрос об оперативном лечении митрального стеноза во время беременности должен решаться акушером-гинекологом совместно с кардиохирургом и терапевтом при учете данных специальных методов исследования. Во время пребывания в акушерском стационаре до операции всем больным проводится общепринятое для больных с кардиальной патологией лечение. Через 5-6 дней после операции, произведенной в кардиохирургическом стационаре, больных переводят для последующего лечения и родоразрешения в специализированный родильный дом.
Под нашим наблюдением находились беременные со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (71 пациентка), которым во время беременности была произведена митральная комиссуротомия.
Проявлением митрального стеноза являлись: одышка в покое (у 51 больной), цианоз (у 64), ортопноэ (у 39), тахикардия более 100 в 1 минуту (у 52), приступы удушья, сопровождающиеся кашлем со слизистой мокротой (у 21), кровохарканье (у 11), ""сердцебиение"", ощущение перебоев сердца (у 34), увеличение печени на 2—5 см (у 29), отек легких (у 6).
Одним из современных методов оценки функционального состояния сердечно—сосудистой системы является эхокардиография. Нами использовалась как одномерная эхокардиография (при которой изображение на экране осциллографа искусственно развертывается во времени), так и двухмерная (секторальная) эхокардиография. Методика проведения эхокардиографических исследований была традиционной.
При митральном стенозе у беременных имеется определенная эхокардиографическая картина изменений показателей центральной гемодинамики и сократительной деятельности миокарда. В случаях умеренного и выраженного митрального стеноза форма движения передней створки митрального клапана, на эхограмме, приобретает ""М""-образный характер, имеется однонаправленное движение передней и задней створок, снижается скорость раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана. Объем левого предсердия изменяется в сторону увеличения (дилатация). Операция митральной комиссуротомии в большинстве случаев не восстанавливает нормального движения створок митрального клапана, не нормализует измененные размеры камер сердца. Улучшение в основном наблюдается в показателях внутрисердечной гемодинамики.
Эффективность митральной комиссуротомии во время беременности можно оценить по увеличению скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, площади митрального отверстия,по появлению двухфазности в движении створок митрального клапана. В некоторых случаях уменьшается размер левого предсердия, что является дополнительным подтверждением улучшения кровотока через левое атриовентрикулярное отверстие. Возрастают величины минутного и ударного выброса сердца на 40—60% относительно исходных показателей (до операции).
Без учета эхокардиографической картины состояния клапанного аппарата, размеров полостей сердца, выраженности признаков легочной гипертензии непосредственно, перед выполнением митральной комиссуротомии не представляется возможным правильно оценить эффективность проведенного лечения, и, следовательно, решать вопрос в дальнейшем о формировании митрального рестеноза и прогрессировании сердечной недостаточности во время беременности.
При наличии ургентных ситуаций (некупирующийся отек легких) кардиохирурги выполняют закрытую митральную комиссуротомию беременной женщине практически при любой эхокардиографической картине стеноза митрального клапана. По другому обстоит дело с решением вопроса о показаниях к закрытой комиссуротомии при относительно удовлетворительном клиническом состоянии больных. Среди неблагоприятных факторов, выявляемых при эхографии, которые (помимо клинической картины заболевания) могут служить косвенными показаниями для митральной комиссуротомии у беременных, можно назвать следующие:
— значительное уменьшение митрального отверстия (менее 1,5 см2), в пользу чего свидетельствует монофазность движения передней створки митрального клапана в диастолу, резкое снижение раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана;
— наличие уже на ранних стадиях беременности косвенных признаков сопутствующей легочной гипертензии: по данным ФКГ усиление легочного компонента 2-го тона, наличие шума Грехема-Стилла, по данным УЗИ — полное исчезновение ""а""-волны в движении клапана легочной артерии, появление систолического призакрытия створок клапана легочной артерии;
— прогрессирующее снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки митрального клапана, при отсутствии уменьшения площади митрального отверстия, что возникает в результате увеличения стенозирования левого антривентрикулярного отверстия в процессе беременности.
Если на ранних сроках беременности выявляется такая эхокардиографическая картина, целесообразно прерывание беременности или необходимо готовить больную для плановой митральной комиссуротомии. Большинство исследователей считает, что митральная комиссуротомия при беременности показана при 3 и 4 стадиях порока (по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир), а в отдельных случиях при 2 стадии развития порока. Установление стадии развития митрального,стеноза во время беременности представляет определенные трудности. Подтверждением этого являются эхокардиографические и интраоперационные данные измерения площади митрального отверстия, которые колебались от : 1,45 см2 до 1,88 см2. Отсюда следует, что митральная комиссуротомия - показана не только при 3 стадии развития порока, но также и при 2 стадии.
Следует отметить, что при наличии одинаковых размеров левого антриовентрикулярного отверстия, худший прогноз имеют больные с фиброзом и кальцинозом створок митрального клапана. Митральная комиссуротомия в таких случаях не приводит к значительному улучшению клинического состояния и показателей интракардиальной гемодинамики. Нами выявлено меньшее увеличение площади митрального отверстия, скорости раннего систолического призакрытия передней створки митрального клапана. Не обнаружено появление ""а""-волны и разнонаправленности створок митрального клапана. Лишь у половины больных после операции исчезло систолическое призакрытие клапана легочной артерии.
Наиболее часто встречающимися осложнениями у беременных и рожениц с митральным стенозом являются тромбозы и эмболии. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений и тактики ведения беременности у таких больных, большое значение имеет изучение системы гемостаза.
В последние годы установлено, что у беременных с пороками сердца гемодинамические расстройства способствуют венозному застою, функциональной недостаточности печени, легких, нарушению электролитного баланса, развитию гипоксии, возникновению хронического диссеминированного свертывания крови. В этой связи , для выяснения роли изменения компонентов системы гемостаза в развитии тромботи-ческого процесса и сердечной недостаточности у беременных и родильниц с оперированным сердцем проводилось изучение основных звеньев системы гемостаза (Невзоров О.Б., 1982).
У беременных с митральным стенозом и выраженной сердечной недостаточностью во II триместре беременности, по сравнению со здоровыми беременными, увеличивается содержание фибриногена и уменьшаются временные показатели свертываемости крови: активированное частичное тромбопластическое время (АЧТВ) и протромбиновое время. Значительно снижается хронометрическое время, характеризующее кинетику свертывания крови. Таким образом, у беременных с выраженным стенозом левого антривентрикулярного отверстия во II триместре беременности отмечается значительная активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза с выраженной интенсификацией внутрисосудистого свертывания крови, что указывает на высокую тромботическую опасность у данной группы больных. На 15-30 день после митральной комиссуротомии у беременных со стенозом левого антривентрикулярного отверстия обнаруживается значительное снижение гиперкоагуляции: уменьшается концентрация фибриногена, увеличивается АЧТВ, снижается уровень протромбинового времени и т.д..
В III триместре беременности у всех больных с митральным стенозом до операции митральной комиссуротомии наблюдается предтромботическое состояние, то есть выраженные явления хронического и подострого диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Количество фибриногена увеличивается по, сравнению со здоровыми беременными в 1,5 раза. Значительно уменьшаются временные показатели свертывания крови: активированное частичное тромбопластическое время, активированное время рекальцификации. У беременных со стенозом левого антривентрикулярного отверстия в III триместре беременности до операции на сердце отмечается более значительная, чем во II триместре, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, что свидетельствует о высокой тромботической опасности у данной группы больных.
Методы контроля за состоянием системы гемостаза могут быть использованы не только как критерии эффективности терапии, но и как прогностические методы, ибо раннее появление и динамический рост у больных пороками сердца, особенно с декомпенсированным течением, показателей развития хронической формы ДВС-синдрома (ПДФ, РКМФ, тромбоэлатография) является надежным критерием формирования тромбофилического состояния и прогрессирования сердечной декомпенсации. В свою очередь, вовлечение в комплекс лечебных мероприятий у обследованных больных средств, активно влияющих на гемостатические процессы, таких как прямые антикоагулянты, антикоагулянты других групп, на фоне применения верапамила, в значительной мере способствует нивелировке указаных патологических состояний как до, так и после митральной комиссуротомии. Это приводит к более благополучному течению и завершению беременности в условиях относительно стабильных показателей гемодинамики и гемостаза, чем на фоне традиционной терапии сердечной недостаточности. Это находит наряду с лабораторными и клиническое подтверждение, выражающееся в значительном числе случаев уменьшения прогрессирования сердечной недостаточности и уменьшения количества больных с выраженной фетоплацентарной недостаточностью.

Опубликовано на сайте 19:34 | 23/07/2015


Центральная гемодинамика и гемостаз у беременных с митральным стенозом

Читайте также:

  • Статистика и юрисдикция абортов.
  • Контрацепция.
  • Искусственный аборт.
  • История абортов.

  • Центральная гемодинамика и гемостаз у беременных с митральным стенозом



    Комментарии к статье:

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 944 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.