Беременность и роды у женщин, перенесших митральную комиссуротомию

Беременность у женщин с пороками сердца представляет комплекс проблем: кардиологических, акушерских, хирургических. В связи с успехами в лечении и профилактике ревматизма в развитых странах значительно уменьшилось число больных ревматическими пороками сердца и тяжесть этих заболеваний. Но среди женщин детородного возраста есть еще немало больных приобретенными пороками сердца и наиболее значительная группа среди них – больные с митральным стенозом. Хирургическое лечение этого порока сердца открыло новые перспективы деторождения для тех женщин, у которых митральный стеноз протекал особенно тяжело.
Полвека тому назад были выполнены первые операции пальцевого разрыва сросшихся комиссур митрального клапана. В США эту операцию произвел Bally (1949), в Англии — Brock (1952). В том же 1952 г. первая митральная комиссуротомия была выполнена в СССР А.Н.Бакулевым. Постепенно техника операции совершенствовалась, исходы ее улучшались, и в. настоящее время ее выполняют во всем мире и во всех крупных городах нашей страны. Результаты операции с самого начала были столь вечатляющими, что уже в 1952 г. появились в печати первые три сообщения о семи случаях беременности у женщин, перенесших митральную комиссуротомию (Cooly, Chapmen; Logan, Terrier; Brock). Постепенно число таких наблюдений росло, и оперативное лечение декомпенсированного митрального стеноза стали рекомендовать женщинам, желающим иметь ребенка, в качестве подготовки к беременности. Следующим важным этапом стала операция митральной комиссуротомии, произведенная во время беременности. Она позволила улучшить здоровье и родить ребенка тем женщинам, которые по каким-либо причинам не сделали операцию до беременности.
После хирургической ликвидации митрального стеноза прогноз течения беременности и родов у многих женщин улучшается. Эффект митральной комиссуротомии заметен уже на операционном столе. Непосредственно после операции снижается давление не только в левом предсердии, но и в легочной артерии, т. е. исчезает опасность отека легких. У 70—80% больных улучшается самочувствие, восстанавливается нарушенная гемодинамика, нормализуется газообмен и улучшается обмен веществ. Не менее чем у 50—60% оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщинам возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Однако в результате неуспешной операции или разнообразных поздних осложнений у 1/3 женщин после комиссуротомии не наступает устойчивого улучшения состояния, что не может не повлиять на здоровье во время беременности.
Оптимальным для беременности и родов является срок от 1 года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут появиться явления рестеноза вследствие обострения ревмокардита или организации тромбов на краях комиссур.
Мы проанализировали течение беременности и родов у 155 женщин, перенесших митральную комиссуротомию. При сроке менее 2 лет после операции декомпенсация порока отмечена у 50% беременных, причем была умеренно выраженной (чаще I ст., реже ПА ст.). При сроке 3—5 лет после операции недостаточность кровообращения наблюдалась у 80% женщин (чаще II А, реже ПБ или III ст.), при сроке больше 5 лет — у большинства больных (Шехтман М.М., 1999).
Состояние женщины во время беременности определяется и такими факторами, как тяжесть порока сердца до операции и результат комиссуротомии. Вследствие перечисленных и некоторых других факторов состояние кровообращения у беременных, перенесших митральную комиссуротомию, неодинаково. Компенсация кровообращения наблюдается только у 1/3 женщин, недостаточность кровообращения I или
П А ст. — у 1/2 больных, тяжелая декомпенсация П Б или III ст. — у 1/5 беременных. Причины появления или прогрессирования недостаточности кровообращения во время беременности у женщин, перенесших митральную комиссуротомию, такие же, как и у неоперированных женщин с пороком сердца: обострение ревматизма (преимущественно в ранние сроки беременности), гемодинамическая нагрузка (на 26—28—й неделе беременности, роды), мерцательная аритмия.
Поскольку не все женщины и после митральной комиссуротомии благополучно переносят беременность, не следует рекомендовать сохранять ее во всех случаях. Можно разрешить беременность женщинам с отличным результатом операции, если кровообращение компенсировано, изменения миокарда небольшие, ритм синусовый, легочная гипертензия и активность ревматизма отсутствуют. Беременность абсолютно противопоказана женщинам с плохим результатом операции, рестенозом или неадекватной комиссуротомией, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцатель-ной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидиве ревмокардита, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальным пороком. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается тяжелая стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению.
Когда врач поставлен перед фактом наличия беременности у женщины с митральным стенозом и прогрессирующей недостаточностью кровообращения, сердечной астмой или отеком легких, митральная комиссуротомия является наиболее правильным выходом из положения. Митральная комиссуротомия дает непосредственные хорошие результаты у 94% беременных (Францев В.И. и соавт., 1986). Риск хирургических осложнений у матери и возможных гипоксических осложнений у плода рассматривается как оправданный с учетом возможности донашивания беременности и самостоятельных родов. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, ILA. и ПБ ст., причем при недостаточности кровообращения ПБ ст. результат операции бывает хуже. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. — неэффективна. Вопрос о митральной комиссу- ротомии становится насущным, когда признаки декомпенсации кровообращения нарастают: усиливается одышка, увеличивается печень, появляется кровохаркание, возникают приступы острой сердечной недостаточности с развитием отека легких. Показана операция при высокой степени легочной гипертензии, при резком сужении митрального отверстия — до 1,5 см2 и меньше. Противопоказанием для митральной комиссуротомии являются обострение ревмокардита, наличие выраженной митральной или аортальной недостаточности. При сочетании митрального стеноза с аортальным стенозом лучше беременность прервать, так как аортальную комиссуротомию эффективнее делать на ""открытом сердце"", что противопоказано по время беременности из-за высокой частоты гибели плода (33%).
Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10-11-й или 16-18-й неделе. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни, соответствующие менструации, 2-3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20-й недели, когда увеличение матки происходит не за счет роста мышечных элементов, а за счет их растяжения растущим плодом. Лучше не делать операцию на сердце в 26-28 неделе беременности, когда гемодинамическая нагрузка на сердце достигает максимума. Позже 28-й недели беременности операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым
условиям гемодинамики. Тяжелый, некупирующийся отек легких является показанием для ургентной митральной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах (Шехтман М.М, 1999).
Противопоказана митральная комиссуротомия во время беременности у женщин старше 30 лет, при кальцинозе клапанного аппарата, наличии подклапанных сращений, при ограниченной подвижности створок митрального клапана, рестенозе. В этих случаях операцию производят на открытом сердце, что, как уже говорилось, слишком опасно для плода.
И.Б.Манухин (1997) изучил вопрос о показаниях к митральной комиссуротомии в связи с предстоящим родоразрешением. Результаты его исследований приведены ниже.
В 1984 г. Inoue et al. впервые сообщили о нехирургическом лечении митральных стенозов с использованием баллонного катетера. Это метод чрезкожной трансвенозной митральной комиссуротомии без вскрытия грудной клетки. Катетер вводят через бедренную вену в правые полости сердца, проходят сквозь межпредсердную перегородку в области овального отверстия в левое предсердие и устанавливают в суженном митральном отверстии. Заполняют баллон жидкостью. Это позволяет разъединять створки митрального клапана, даже если они кальцинированы, при наличии сопутствующей небольшой митральной регургитации, при многоклапанных стенозах. Метод абсолютно противопоказан только при значительной митральной регургитации и при наличии тромбов в полости левого предсердия. Особенно хорошо зарекомендовал себя метод при лечении митральных рестенозов после выполненной в прошлом митральной комиссуротомии. Повторная операция по поводу рестеноза связана с большой смертностью; баллонная митральная комиссуротомия, будучи менее инвазивной, лучше переносится больными. Эта операция пришла, по существу, на смену митральной комиссуротомии (Коков Л.С. и соавт,, 1991; Tan К., Jacson G., 1996). Мы имеем положительный опыт ведения беременности и родов у женщин, которым во время беременности была произведена баллонная митральная комиссуротомия. Подкупает отсутствие, по существу, послеоперационного периода, транспортабельность больных уже на следующий день после операции, когда их переводят обратно в родильный дом, откуда они поступили в кардиохирургическую клинику.

Опубликовано на сайте 19:32 | 23/07/2015


Беременность и роды у женщин, перенесших митральную комиссуротомию

Читайте также:

  • Беременность как осознанный акт.
  • Медицинские показания к операции искусственного прерывания беременности (аборта).
  • Когда у плода начинается сердцебиение и функционирование мозга.
  • Норэтиндрон.

  • Беременность и роды у женщин, перенесших митральную комиссуротомию



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 41 человек.

    Метки записи:   , ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.