Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью

1. Перед переводом роженицы в родильный зал проводится нейролептоаналгезия, после которой через 20-30 минут удается добиться состояния нейролепсии. В родильном зале, как правило, под местной анестезией проводится пункция подключичной вены с введением полихлорвинилового катетера (для длительной инфузионной терапии, измерений центрального венозного давления (ЦВД), получения крови на любом этапе родов). После введения больной в наркоз производится амниотомия. Если в течение 1-1,5 часов не развивается регулярная родовая деятельность, приступают к введению в вену окситоцина (2,5-5 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы) с первоначальной частотой капель 8-10 в минуту. Осуществляется мониторное наблюдение за частотой пульса, АД, ЦВД, ЭКГ, кислотно-щелочным состоянием (КЩС), производится гистерография, кардиотокография, реопyльмонография. С появлением первых схваток женщины обезболиваются фракционным введением дроперидола с учетом массы тела и степени сердечной недостаточности. При появлении тахикардии, повышении ЦВД, наркоз углубляется, его потенцируют наркотиками (промедол), седативными средствами (седуксен) в минимальных дозах, которые не оказывают отрицательного влияния на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем роженицы. Обезболивание осуществляется поэтапным фракционным многокомпонентным введением лекарственных препаратов с
применением комбинированной вентиляции легких (постоянная оксигенация во время спонтанного дыхания и искусственной вентиляции легких подчинена принципу ""компонентности"" анестезии и ""адекватности"" вентиляции).
Альтернативой описанному методу обезболивания родов является эпидуральная анестезия. При проведении ее опытным, квалифицированным анестезиологом—реаниматологом, в родах и послеродовом периоде удастся добиться стойких показателей гемодинамики и дыхания.
2. В течение родов проводится адекватная терапия сердечными гликозидами, витаминами, преднизолоном, коррекция КЩС, профилактика гипоксии плода.
3. Во II периоде родов потуги исключаются операцией наложения акушерских щипцов. При проведении тщательного обезболивания родов создаются условия для быстрого опускания головки на тазовое дно, и роды заканчиваются операцией выходных акушерских щипцов. Необходимо отметить, что в конце II периода родов проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Предварительно должны быть определены параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ): частота дыханий (ЧД), дыхательный объем (ДО) с помощью спирографии, ибо у таких рожениц дыхательный объем колеблется в широких пределах. В начале искусственная вентиляция легких осуществляется респиратором или мехом наркозного аппарата. Затем производится кураризация релаксантами деполяризующего типа (листенон, дитилин), интубация и ингаляция воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе.
Следует отметить, что искусственная вентиляция легких является одним из компонентов комплексной интенсивной терапии (лечения сердечной и дыхательной недостаточности). Она необходима особенно тем больным, у которых в результате дородовой госпитализации не удастся значительно улучшить показатели гемодинамики и функции внешнего дыхания. Кроме того ИВЛ помогает предупредить гиповентиляцию у новорожденного вследствие угнетения дыхания (наркозная депрессия). После родоразрещения обычно проводится пролонгированная ИВЛ (в течение 4-5 часов) до восстановления основных показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания.
На целесообразность применения ИВЛ указывают следующие показатели; необходимое укорочение II периода родов и выключение потуг, а также возможность операции ручного отделения последа, обследования полости матки, релаксации передней брюшной стенки, мышц тазового дна.
4. Ведение III периода родов подчинено принципу — укорочение продолжительности его при минимальной кровопотере. Учитывая оперативный характер родоразрешения, в большинстве случаев производится ручное отделение плаценты, а при быстром спонтанном завершении III периода родов — ручное обследование стенок послеродовой матки.
С целью предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде проводится внутривенное капельное введение окситоцина (либо продолжается начатое в I периоде родов с целью родовозбуждения, либо, как профилактика кровотечения с конца II периода родов). Больным с гипофункцией тромбоцитов (коэффициент ТЭТ активности равен 1 и более) вводится еще 2,0 мл дицинона с целью повышения активности - количества тромбоцитов.
После родоразрешения больная переводится в палату интенсивной терапии, где продолжается начатое в родильном зале лечение и наблюдение за ней в течение 6-7 суток, в зависимости от клинического течения послеродового периода. Затем родильница переводится в послеродовое отделение, либо в специализированный терапевтический стационар.
У всех больных с помощью разработанной методики ведения родов удается сохранить исходный гемодинамический режим кровообращения, создавая благоприятные условия газообмена в процессе родоразрешения.
Операция кесарева сечения у больных пороками сердца представляет собой серьезную проблему. Нагрузка на сердечно-сосудистую систему, которую испытывает организм во время операции кесарева сечения, вследствие резкого перераспределения крови весьма значительна. Короткий промежуток времени, в течение которого происходят эти изменения, определяет тяжесть возможных последствий. Гемодинамические изменения, наблюдаемые после кесарева сечения у больных пороками сердца, могут проявляться снижением ударного и минутного объемов сердца, работы левого желудочка и повышением общего периферического сосудистого сопротивления как по сравнению со здоровыми роженицами, так и по сравнению с больными пороками сердца, родоразрешенными через естественные родовые пути. Стандартный подход к операции кесарева сечения у больных пороками сердца может привести к развитию осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
У большинства больных пороками сердца, особенно при наличии сердечной недостаточности, беременность протекает на фоне фетоплацентарной недостаточности. Последняя является следствием снижения ударного объема крови, скорости кровотока, хронической гипоксии. Хроническая фетоплацентарная недостаточность является показанием к кесареву сечению как самостоятельно, так и в сочетании с другой акушерской патологией. Вообще следует заметить, что акушерские показания к кесареву сечению у больных пороками сердца значительно расширены по сравнению со здоровыми, женщинами (тазовое предлежание даже при средних размерах плода, крупный плод при нормальных размерах таза, возраст первородящей более 30 лет и т.д.), В связи с этим частота операции у больных пороками сердца, разумеется, выше, чем у здоровых женщин. У 25% беременных с пороками сердца роды заканчиваются путем операции кесарева сечения в связи с сопутствующей акушерской патологией (Генералов СИ. с соавт., 1991 г.). По нашим данным, частота операции кесарева сечения у больных с пороками сердца достигает 30%, по сравненное 12,7% у соматически здоровых женщин. Кесарево сечение в плановом порядке показано беременным с вы-; раженным митральным стенозом (площадь митрального отверстия менее 1,5—2 см), с признаками сердечной недостаточности II Б – Ш ст., с ревмакардитом II, III степени активности, с септическим эндокардитом, с мерцательной аритмией, при сочетании кардиальной и акушерской патологии.
Подготовку к операции следует начинать за несколько дней до родов. Наряду с традиционной терапией сердечной недостаточности и лечения активности ревматизма, проводят седативную терапию, обычно седуксеном. Премедикацию наиболее целесообразно проводить дроперидолом, седуксеном и метацином. Перед извлечением плода используют периферический вазодилятатор (0,01 %- раствор нитроглицерина внутривенно капельно под контролем АД) для предотвращения резкого гемодинамического сдвига в момент извлечения. После извлечения плоданаркоз продолжают путем введения дробных доз фентанила. В послеоперационном периоде должное внимание следует уделять профилактике ДВС—синдрома, т.к. для развития данного осложнения имеется достаточно оснований. Это и нарушение периферической гемодинамики, обусловленное сердечной недостаточностью, и операционный стресс, связанный с наркозом, операционной травмой, кровопотерей.
В послеоперационном периоде таким больным показано назначение гепарина до 15—20 тыс. ЕД/сут. под контролем коагулограммы.

Опубликовано на сайте 19:12 | 23/07/2015


Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью

Читайте также:

  • Имплантанты.
  • Мини-пили.
  • Норэтиндрон.
  • Что ценнее: мать или плод.

  • Акушерско-анестезиологическая тактика ведения родов у больных сердечно-сосудистой недостаточностью



    Комментарии к статье:


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 623 человек.

    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.