Акушерская тактика у больных митральным пороком сердца

Вопрос о прерывании беременности или ее пролонгировании должен решаться при первой госпитализации в специализированный стационар, которая проводится до 12 недель беременности.
При сроке беременности 26-30 недель женщинам с пороками сердца показана повторная госпитализация в отделение патологии беременности специализированного родильного дома для проведения обследования и профилактического лечения. Это связано с тем, что именно в эти сроки наблюдается наибольшая гиперволемия и, следовательно, наибольшая нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Лечение проводится в зависимости от формы порока сердца и стадии сердечной недостаточности.
Третья госпитализация осуществляется перед родами для подготовки к родоразрешению.
При первой госпитализации на основании изучения особенностей клинического течения беременности, результатов инструментальных методов исследования уточняется клинический диагноз у больных митральным пороком сердца. Показаниями к прерыванию беременности в I триместре являются: наличие сердечной недостаточности, легочной гипертензии, дыхательной недостаточности II—III стадии, бактериального эндокардита, миокардита, мерцательной аритмии, последствий тромбоэмболии, сопутствующих некорригируемых пороков сердца. Обычно искусственное прерывание беременности производят при митральном стенозе II -Ш стадии развития (по А.Н.Бакулеву-Е.А.Дамир), при митральном стенозе в сочетании с аортальной недостаточностью, при рестонозе, травматической недостаточности митрального клапана с явлениями регургитации, сочетании митрального стеноза с другими экстра- генитальными заболеваниями (Елисеев О.М.,1994). В случае позднего обращения беременной в женскую консультацию (при сроке беременности 16-25 недель) и при наличии противопоказаний для пролонгирования беременности методом выбора для прерывания беременности является малое кесарево сечение. Вопрос о стерилизации решается индивидуально. При осложнении митрального стеноза кардиомегалией, легочной гипертензией необходимо проводить Плановое досрочное родоразрешение в условиях барооперационной. У таких больных пролонгирование беременности представляет еще большую опасность для жизни.
Проблема родоразрешения женщин с пороком сердца имеет давнюю историю. Дискуссия по поводу того, что предпочтительнее у женщин с митральным стенозом — кесарево сечение или роды через естественные родовые пути — не закончена до сих пор.
Установлено, что состояние гемодинамики в родах и послеродовом периоде зависит от способа родоразрешения. Многими авторами подчеркивается зависимость между способом родоразрешения и частотой возникновения осложнений в послеродовом периоде, состоянием новорожденных у больных митральными пороками сердца.
Роды являются стрессовым состоянием, требующим большого напряжения всех систем организма. Частота сердечно-сосудистых осложнений , в том числе с летальным исходом, во время родов и в раннем послеродовом периоде значительно выше , чем во время беременности.
У больных с сердечной-недостаточностью, особенно не получавших специальную лечебную подготовку и поступавших в клинику в родах, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (сердечная астма, отек легких и др. ) обычно возникают в первом или втором периодах родов. Болевые ощущения, психологическое и физическое напряжение усугубляют гемодинамические нарушения.
Вследствие отмеченных нами ранее изменений периферической гемодинамики, развития ДВС—синдрома у беременных с сердечной недостаточностью, такие больные склонны к патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах. Клинические признаки ДВС-синдрома могут развиться даже при небольшом (400 мл ) объеме кровопотери.
Роженицы с приобретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения II Б-Ш стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией, как и роженицы с врожденными пороками сердца ""синего"" типа, как правило, со смешанной (циркуляторной и гипоксической ) формой гипоксии, не в состоянии перенести родоразрешение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути. Это связано с тем, что в родах требуется увеличение в два раза и более энергозатрат, энергообмена и потребления кислорода. Такие больные должны родоразрешаться в условиях ГБО (гипербарической оксигенации).
Главным условием для успешного родоразрешения больных пороками сердца является достаточный клинический опыт ведения родов у таких женщин всей бригадой врачей (акушер-гинеколог, терапевт-кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог). Необходимо иметь исходные данные о состоянии больной до и во время беременности, включающие как клинические, так и специаальные методы исследования. В родах должно быть обеспечено динамическое наблюдение с помощью современных методов исследования (ЭКГ матери и плода, центральное венозное давление, реография легких и центральная гемодинамика). Измерение центрального венозного давления позволяет косвенно судить о повышении давления в легочной артерии и перегрузке правых отделов сердца (при развитии отека легких , тромбоэмболии ветвей легочной артерии, нарастании декомпенсации в большом круге кровообращения). Инфузионную терапию также необходимо проводить под контролем уровня центрального венозного давления. Инструментальные методы исследования наряду с клиническими, позволяют своевременно диагностировть ухудшение состояния роженицы, нарастание сердечной недостаточности, выявить необходимость в скорейшем окончании родов , искусственной вентиляции легких.
Беременные с митральным стенозом, а также перенесшие митральную комиссуротомию должны госпитализироваться только в специализированные стационары. Специализированый кардио—акушер- ский стационар обязан нести функцию межтерриториального лечебного учереждения и оказывать помощь женщинам с сердечно-сосудистой , патологией и перенесшим операцию на сердце.
После тщательного обследования в таком стационаре вырабатаваются рекомендации по ведению беременности и тактике родоразрешения. ,
Родоразрешение больных с симптомами сердечной недостаточности целесообразно проводить в специализированном родильном зале с отделением интенсивной терапии, где имеется круглосуточное дежурство врача анестезиолога и сестры анестезистки. Специализированный родильный зал и отделение интенсивной терапии должны быть оборудованы централизованной подачей кислорода, современной аппаратурой, наркозным аппаратом ""Хирана-6"", наркозно-дыхательным респиратором РО-2. Необходимы аппарат для автоматического измерения мртериального давления Альдмана, электрокардиограф с тетраполярной реографической приставкой для определения минутного и ударногo объемов сердца, трехканальный гистерограф, кардиотокограф для плода, импульсный кардиостимулятор, аппарат для трансректальной .Стимуляции матки, набор инструментов для интубации трахеи, пункции подключичной вены, артерио- и веносекции, трахеостомии, шприцы, система для внутривенного вливания, медикаментозные средства, требующиеся для проведения наркоза и интенсивной терапии. Должен
быть набор инструментов для проведения ургентной митральной комиссуротомии.
Роды ведут акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и терапевт. Во втором периоде родов к бригаде присоединяется педиатр. Основная задача заключается в том, чтобы родоразрешение было с меньшим риском как для матери, так и для плода.
Оптимальным является ведение родов в плановом порядке, так называемые, ""программированные"" роды. Сроки родоразрешения определяются индивидуально в зависимости от состояния больной , степени зрелости шейки матки. Перед родоразрешением проводят предупреждающую медикаментозную терапию. Она направлена на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме и миокарде (витаминные препараты, рибоксин, кокарбоксилаза, при необходимости — кортикостероидные препараты). В день родоразрещения проводят амниотомию с последующим родовозбуждением простагландинами и окситоцином. Первый период родов ведут на фоне введения кардиотонических средств, при необходимости сердечных гликозидов ( строфантин, дигоксин,коргликон).
В родах следует широко использовать спазмолитические, седативные средства. Применяется внутривенный наркоз с нейролептоанальгезией. Следует помнить о том, что риск возникновения отека легких в родах при митральном стенозе весьма велик независимо от степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия, сократительной способности миокарда. Отек легких может развиться в родах у этих больных при нетяжелых стадиях митрального стеноза, когда лишь начинает формироваться пассивная венозная легочная гипертензия без выраженных признаков недостаточности кровообращения. Непосредственной причиной отека легких могут быть эмоциональные факторы, боль, излитие околоплодных вод, аллергическая реакция на применение лекарственных средств и др.
Для обезболивания используют наркотический анальгетик и нейролептик. Можно применять промедол. Помимо обезболивания эти препараты способствуют снижению давления в легочной артерии. Одновременно внутривенно (в одном шприце) вводится нейролептик дроперидол (2-3 мл 0,25% раствора). Он снижает периферическое и легочное сосудистое сопротивление. В результате уменьшается легочная гипертензия, вероятность отека легких становится меньше. При сердечной недостаточности I стадии и при отсутствии ухудшения состояния в родах во втором периоде производят эпизиотомию с целью
укорочения периода потуг. При появлении признаков сердечной недостаточности II А стадии (одышка между схватками, прогрессирование тахикардии, появление цианоза, ухудшение аускультативной картины легких) роды следует заканчивать путем наложения акушерских щипцов. Операция проводится под закисно—кислородным наркозом с непрерывным потоком газовой смеси по полуоткрытому контуру. При операции наложения акушерских щипцов у рожениц с митральным стенозом можно применять масочный наркоз с фторотаном. Он обеспечивает быстрое введение в анестезию (практически без стадии возбуждения). Кроме того, фторотан оказывает противорвотное, противосудорожное действие, снижает давление в легочной артерии, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Наступает достаточная релаксация мышц тазового дна и брюшной стенки, способствующая снижению родового травматизма. Обычно фторотановый наркоз применяют при сочетании порока сердца и гестоза, гипертонической болезни, а также при коарктации аорты, аортальной недостаточности.

Опубликовано на сайте 19:11 | 23/07/2015


Акушерская тактика у больных митральным пороком сердца

Читайте также:

  • Диафрагма.
  • Как нужно изменить питание до планируемого зачатия.
  • Сколько отцов может быть у ребенка.
  • Норплант.

  • Акушерская тактика у больных митральным пороком сердца



    Комментарии к статье:

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий

    Автор: Гость

    Комментарий:
    Ваш комментарий

    Автор: Али

    Комментарий:
    Замечательнааааа
    SUPERBB

    Автор: Али

    Комментарий:
    Замечательнааааа
    SUPERBB


    Вы всегда можете оставить свой комментарий ниже.


    Поделись этой статьей с другими. Уже поделились 457 человек.

    Метки записи:   , ,
    Оставьте комментарий к этой записи ↓

    Ваше имя *

    Ваш email *

    Ваш сайт

    Ваш отзыв *

    * Обязательные для заполнения поля
    Внимание: все отзывы проходят модерацию.